普悠玛翻覆 肇因台铁制度杀人
普悠玛翻覆事故明日将满2周年，国家运输安全调查委员会昨公布最终调查报告，直言，「超速不能完全归咎司机」，更多问题是在台铁本身制度上，显见台铁制度杀人、管理杀人。图为事故现场搜救。（本报资料照片）
普悠玛翻覆事故明日将满2周年，国家运输安全调查委员会昨日公布最终调查报告，报告显示，翻车前8秒，司机员尤振仲一面看仪表板，一面又要听通联，不断尝试事故排除，连台铁检查员都未意识到司机员已手忙脚乱，无法留意超速问题，翻覆时车速高达140公里。运安会直言，「超速不能完全归咎司机」，更多问题是在台铁本身制度上，显见台铁制度杀人、管理杀人。
运安会调查发现，事故列车入出树林调车场期间，4具主风泵已坏2具，所以列车动力时有时无；在树林换车时，2名司机员对列车故障状况，都未落实规定通报检查员，错失换车时机。从树林开往新马站的过程中，因主风泵问题，列车有13次减速、停车情形，司机员尤振仲误认是ATP异常导致，关掉ATP。普悠玛事故主任调查官林沛达说，这案子内ATP没有任何故障。
运安会主委杨宏智表示，台铁对司机规范及训练不足，司机员对某种车型的熟悉度不足，影响其操作。
训练不足 沟通鸡同鸭讲
杨宏智指出，司机员切断ATP后，行控中心应第一时间知道却没有掌握；从罗东开始，司机员一面要看仪表板，一面听外面指示，在各种压力下，若是二线司机员开一线车，风险更高；此外，普悠玛面板上日商设计的介面，同样的东西却用不同名词，易衍生问题。
因人员训练不足、SOP手册也不清楚，司机员尤振仲与调度员沟通鸡同鸭讲，不知道如何事故排除，手忙脚乱。表面虽是降速、停车，司机员却直觉认为是ATP异常，但故障其实是主风泵，6年没换，里面都是杂草、羽毛，所以在高速中出事翻覆。
管理松散 导致列车超速
运安会共盘点50大问题，根源因素是台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序为作业依循；台铁局未能提供司机员、检查员完整训练，致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉、ATP有被违规隔离及列车有超速行为等。运安会提出27项改善建议，台铁就占了18项。