台铁出轨》吴昆玉／太鲁阁号事件是一连串恶质文化的业力引爆
悲剧发生数日以来，看到各方究责与指责声浪，令人更加悲愤。
这不只是场疏忽意外事故，而是台湾多年以来，台铁组织文化、层层转包的工程文化、争功诿过、肆意攻伐的政治文化、与普遍缺乏安全意识的工作文化，长期交互作用累积恶果的业力引爆。
▲台铁太鲁阁号列车失事，交通部长林佳龙前往司机员袁淳修灵堂上香。（图／记者黄宥宁摄）
所有重大意外的酿成，很少是因为单一因素所致，多半是一连串失误累积的结果。
一个小小的错误，像进了中子加速器一样，毫无阻拦的撞进原子核引爆核弹。
现在许多言论，只是一时兴起，或是头痛医头，最要不得的是忙着推诿卸责与损人利己，「德不配位」或「恐攻阴谋」，只会添乱而已。
改正问题从建立职人文化起
从事件本身谈起。
这位工地主任随意乱停车，绝对不是第一次。
照三角锥理论，他可能早在工地斜坡上停了30次，其他地方停了300次。
他在花莲县政府标案中造假套利被抓到，也绝不会只有这一次，只不过没被逮到而已，而且可能其他包商已经如此作弊了3千次。
▲太鲁阁号事故示意图。（图／台铁提供）
台湾工程界普遍存在借牌抢标，层层转包，层层剥削，最后偷工减料，早是江湖常识，政府却总是束手无策。
马马虎虎，逃避监督，缺乏为自己工作负责的职人文化，是我们这个社会的通病。
有考试就有作弊，有原则就有例外，有监督就有死角，有公祭就有忘记，这是人人经历过的「社会化」过程。
对于我们手上的工作，都只想快快交待过去了事，把自己做出来的东西，当作一种「作业」，而不是一件「作品」。
而且监督者愈多，责任愈分散，反正做不好有人会改，就算做坏被骂又不会骂死，随便交差了事，出事再来看怎么「挥」？
▲立法院院会朝野立委为太鲁阁火车重大事件默哀。（图／记者屠惠刚摄）
我们没有传统中国匠人在砖头背后刻上自己名字或印章的记名制度，也没有西方同业公会律定作业规则与成品规格，违者踢出行会的传统。
凡事要政府监管，但政府那来那么多工程专业人力能够天天盯着？
搞铁轨的承办人又那里看得懂土木工程的窍门？结果偷鸡摸狗坐宾士，苦干实干嚼槟榔，经年累月下来，劣币驱逐良币，数量决定规则，谁还愿意好好做事？
所以，政府不能成天搞最低标压低成本，最有利标也不能老找学者专家当评审，忽略了真懂现场的老师傅。
如果台积电工地值得作为业界标准，政府便应将台积电的施工单位找来上课或举办见习，并拨补足够预算让业者增加成本仍有获利，务求做到质量够好，而不是像现在这样只管成本压低与程序公平。
更严重的是台铁的组织文化。
媒体报导，事件一发生，台铁高层便有人（据说是劳安室主管）建议，应将责任归属导向包商与设计监造单位，结果第一时间台铁果然对外说：「将会向包商求偿。」近日网路也出现如此带风向的状况。
请问：近250位民众开开心心坐上台铁列车，却被台铁工程的外包单位疏失搞到非死即伤，你们没有半点歉疚或同理心吗？
▲李义祥承包铁路安全改善计划，却因工程车滑落遭太鲁阁号撞上，酿严重伤亡 。（图／记者陈以升摄）
就算这次是包商造成的意外，普悠玛的18条人命该怎么算？海端站两位同事的命又该谁来负责？
台铁同仁在台铁铁道上因台铁的机具丧命，却还要工会找律师去请求国赔？
这群台铁高层还有人性吗？你们心中只有打破免赔的金钱意识吗？
从普悠玛到太鲁阁不到三年，从海端站到这次不到三个月，一再出事的台铁很无辜吗？还要多少条人命才能唤醒台铁彻底翻修？林佳龙负政治责任辞职，这些台铁高层却仍铁打营盘，纹风不动，不该总辞吗？
那位一开始就倡议卸责的聪明高层，不该立马拔掉，公布姓名与事由，永不叙用，以此警惕众人吗？如果要改革，这群高层仍旧占居高位消极抵抗，推诿卸责，改得动吗？
两年前的台铁总体检报告，苏揆说144项建议中已实施109项，这根本就是屁话。
▲吊出来的太鲁阁号「第6节车厢」。（图／记者黄国霖摄）
公共工程或组织改造就像铺马路一样，把路灯电线都牵好了，最困难的桥梁没架、柏油没铺，能够完工通车吗？没有最后一哩，99%也是等于0，所有效益无从发挥。
那没实施的35项，可能才是最关键的问题，或窒碍难行的事项。
你可以沟通，可以争论，可以另辟蹊径，但你不能因为困难就摆着不碰啊？！
诚心建议，高层如果真想借此让台铁转骨重生，就让那位承受丧女之痛的台铁司机员，成为工会决策代表，或领军参与台铁改革，拔掉那些争功诿过，专门欺上瞒下的官僚。
因为他有切身之痛，无人可以质疑动机。
而且作为员工，最清楚那些人搞什么鬼？也最懂各部门该怎么整合运作才会有用？
我曾经幻想，在台铁局本部改装一间大会议室，墙壁上镶满普悠玛、太鲁阁事故亡者，以及今年海端站丧生两位员工的相片与姓名。
公司高层别上黑纱，为他们守丧三年，并以此作为台铁彻底转型整骨的期限。
▲408次太鲁阁号出轨，罹难者遗体正从事发现场缓缓运出。（图／记者杨诗益摄）
在此期间内，所有公司重要会议、决策、开标，皆在此会议室内进行，卧薪尝胆，让这70位冤魂在天上看着你们做事，让所有高层与包商随时记得：「尔俸尔禄，民脂民膏，下民易虐，上天难欺。」你们的每一个疏失与错误，都会造成你们衣食父母的重大伤害，即使逃过法律制裁，你们也无法安枕。
人类文明是在一次又一次惨痛的失败中，经由认真检讨改进才取得了持续的进步。
意外造成了伤痛，我们活着的人，不能任由他们白白牺牲，不能让错误随风而去，不多日再来一次。
我们必须总结经验教训，排除所有障碍，即使要动到公投或紧急命令，都得彻底改变台铁体质，使其重新站起来，成为一个全民可以信赖的公用事业单位，甚至成为台湾公务改革的标竿案例。
不要将意外归诸天命，更不能将安全托孤神明庇佑，认真以科学态度面对灾难并予改进，从我们自己的安全意识与工作态度开始改进，都比正反双方玩弄灾难政治学，对台湾的未来更有助益。
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