勿造成健保困扰 「重大伤病险」不得仅见卡理赔

保险局拍板，重大伤病险2021年7月起，不得仅凭重大伤病卡作理赔依据。图／资料照片

不得只见「卡」理赔。与失能扶助险一起被「盯上」的重大伤病险，已有解决方案。保险局已发函，确定从2021年7月1日起，特定重大伤病险理赔依据不能只限健保的重大伤病卡，新增另一理赔依据，即由区域医院层级以上开立符合投保或续保当时健保重大伤病范围的诊断书，及当次重大伤病病历摘要等证明文件。

在明年7月1日之前已销售凭卡给付的重大伤病险，不溯及既住，往之后就必须增列新的理赔条件，各保险公司也可依自家准备情况，提早开始适用。

此规定对保户来说并无太大差异，即罹患重大伤病要申请理赔时，可以向健保申请重大伤病卡，也可由区域级医院开立证明，但对健保署来说，即可降低大量保户「催着」开重大伤病卡的工作负担。

寿险业者表示，当初推出凭重大伤病卡理赔的健康险保单，就是希望诉求理赔明确、只要拿到健保重大伤病卡就理赔的保单，也可减少只凭一般医疗院所开立证明，但与保单理赔范围可能有出入的理赔争议。

不料此「便民」措施，却遭到健保署向金管会「客诉」，控诉寿险业将理赔认定工作「嫁祸」到健保，造成民众逼着健保署加速开重大伤病卡，或一天到晚有保险公司来询问重大伤病卡事宜，造成健保署的困扰。

其次是健保署表示重大伤病卡的定义随时会检讨，随时可能剔除或增减范围，保险局认为保单若绑定「浮动」指标，容易发生理赔纠纷。

第三是保户可能已符合重大伤病卡的状态，但还未出院，因此未申请卡片，但之后就不幸身故，若没有卡片是否就不理赔？保险局认为不能只以重大伤病卡为理赔单一依据，还是必须要看病症作理赔标准，不能说「没卡就不理赔」。

在寿险公会讨论及提出方案后，保险局已发函，同意寿险公会建议修正「医疗保险商品连结特定重大伤病相关规范」，即在要保书及重要告知事项中，都要增列医院开立的证明及病历摘要，作理赔依据。