银保监会发文规范“惠民保” 重点查处恶意压价竞争等行为

人民网北京6月3日电 （记者杜燕飞）银保监会2日发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》）。根据《通知》，恶意压价竞争或承保价格低于成本、夸大宣传、虚假承诺、拖赔惜赔等行为将被重点查处。

城市定制型商业医疗保险项目，业内俗称“惠民保”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。

近年来，这一保险业务快速增长。据银保监会相关部门负责人介绍，去年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

但目前大多数“惠民保”项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，也存在一些问题：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

为此，《通知》从强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律等4方面对“惠民保”业务进行了规范。

在强化依法合规方面，《通知》要求，保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力。

在压实主体责任方面，《通知》明确，保险总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制。

在明确监管要求方面，《通知》指出，加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

在加强行业自律方面，《通知》鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台。

《通知》还强调，保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

“《通知》鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。”该负责人表示。

对于消费者关注的“惠民保”可持续性问题，该负责人指出，保险公司应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则开展定制医疗保险相关业务。银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

针对目前一个城市出现多个“惠民保”产品的现象，该负责人表示，城市定制型医疗保险的地域特征很强，应该坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据，契合当地群众实际医疗保障需求。

对于违法违规行为，《通知》表示将重点查处以下9大问题：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息；其他违法违规行为等。

“下一步，银保监会将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。”该负责人表示。