专访/我们声援司机,就代表要怪调度员?局长、部长下台根本没用!

普悠玛翻覆后,台湾人到底意识到了甚么?(图/记者柳名耕摄)

记者曹悦华/专访

问题没有一天真正解决,就会一直存在」铁道情报总编辑古庭维语重心长地说。普悠玛翻车事故闹得沸沸扬扬,各式各样的声音回荡在耳边,挺谁不挺谁、谁该被公审、谁应该下台,难道我们声援司机,就代表怪罪调度员台铁局长交通部长一句下台请辞台湾的交通就会更好?其实,这些风向都是一时的,没有找出及解决的问题才是永远的。

古庭维说,现在外面的声音几乎一面倒向司机,很多人在帮尤振仲说话,这些举动都没有对错,错的是现代人声援司机以后,把问题丢给了调度员、丢给了列检员、甚至丢给了宜兰上车菜鸟车长官员各个躺着也中枪。他叹了口气,「把责任归咎于少数人是台湾人的坏习惯」,而他认为真正要检讨的,是背后体制的缺失,而不是对任何一个人台面上看见的人,用舆论加以霸凌,让这些人成为众矢之的。

而针对这次普悠玛翻覆,古庭维想用「瑞士乳酪理论」(Swiss Cheese Model)来谈,简单来说这个理论是在说一起大型事故之所以会发生,只是因为凑巧地穿过每道防线漏洞,以切开后充满孔洞起士来说明,今天有道光线从起士最左边刚好穿过所有缝隙来到了最右边,单纯是种巧合,而这些巧合刚好就组成了事故;也就是说,其实只要避免其中一个环节出错,就不会有「步步错最后引发不幸」的产生

▲古庭维说,在5个环节中只要能避免1个,悲剧就不会发生,但这不会是个人的问题,而是整个体制所导致。(图/网友提供)

以此次事故来说,从树林站出发的时候明知道车况不好,就不应该让火车出发;在大溪站重开机时把ATP打开后面就不会发生事故;列检员在宜兰站上车如果有确实把问题解决,或是继续留在车上检修,司机也不会忙于故障排除而忽略了速度;到了罗东调度员问是否关掉ATP,若双方有一个人坚持在冬山站把车停下来打开ATP,也许就不会有事故;最后在新马站时如果司机能确实分辨速度,将限速控制在75内,就不会造成严重死伤。以上5个环节全部都是起士的孔洞,只要在任何一个动作上更加确实,整起不幸就能避免。

不过,古庭维也强调,提出种种的原因,并不是要谴责个人,而是要民众去反思,背后疏失的真正原因为何。他认为是台湾铁路管理局整个体制所导致的人力不足、训练不足及技术传承不足所致,以司机无法精准辨别当下时速和调度员无法有效指挥的状况来看,不应该归咎于当事人本身而是要正视训练不足问题;而火车一直以来备料不足,维修能量又没办法提升,就跟技术传承不足和人力不足有所关系

因此,古庭维呼吁政府应该去台铁现场深度观察,看工作上的分配工作量的多寡等等,而不是作秀式地考察,唯有长时间投入,才能看到现场最真实的状况,比起不断攻击台铁特定人士跟撤换掉相关官员,这才是对症下药的作法,另外他也提醒,现在是台铁「公司化」的良好契机,在各方面迅速作提升和改进,才能避免重演悲剧。