2017普悠玛花莲出轨报告曝光 主因：枕木严重腐朽、轨道松动浮起…
▲普悠玛在2017年10月24日发生过出轨事件，出事地点为三民车站。（图／翻摄自交通部铁路重大事故专案调查报告，以下皆同）
政治中心／综合报导
宜兰苏澳新马站21日发生普悠玛列车出轨意外，全列车旅客366人有18人罹难、上百人受伤，立法院交通委员会也紧急变更议程，要求交通部长吴宏谋24日为此事做专案报告说明。其实普悠玛列车并非第一次出轨，早在2017年10月24日下午16时25分左右，431次列车就在花莲发生过第2车至第6车出轨意外，而部分枕木严重腐朽、道钉与轨道松动浮起、扣夹力明显不足等状况，就是当时造成出轨的直接原因。
在此次普悠玛21日翻车原因尚待厘清前，根据曝光的2017年交通部铁路重大事故专案调查报告指出，2017年10月发生的431次列车事故是由玉里站往花莲方向行驶，行经三民站依上行进站号志机显示缓速号志进站。
报告内容指出，431次列车于16时25分行经第 18号转辙器处时，司机察觉列车有异常拉扯情形，同时也接获下行进站的第324次司机通报「列车后端行驶异常」，立即紧急停车，只是第2车至第6车已经出轨，列车尾端停于第 3、第 4 股道间警冲标位置，导致三民站至玉里站间路线不通。
对于此起意外，台铁当时成立一级应变小组，派花莲机务段、台东机务分段、台东工务段、玉里电务分驻所派员抢修，而三民至玉里站在这段期间内改为指令式行车，事发车431次车的乘客改坐上停靠于第3股道的第4637次车至花莲站，经抢修后于25日凌晨5时50分先恢复2股、3股正常行车，出轨车辆则于当年10月26日4时25分完成复轨作业。
▲2017年10月24日普悠玛在三民站出轨案专案调查报告。（图 / 记者李帛窈 整理制表）
虽然当年这起事件并未造成人员伤亡，仅只有设备受损等情形，但也造成运转延误，总共影响14辆列车，总延误时间为456分钟，事发地点位在三民车站范围内，属于平面路段，当日天候依照中央气象局凤林测站资料，下午16时气温为摄氏22.8度，降雨量为0毫米；而另外查询案发当天约10天前（同月13日至15日期间）气候，有连续数日下大雨情况，降雨量介于203毫米至357毫米（当日雨量大于200毫米，则达豪雨等级）。
至于事发的「直接因素」，调查报告指出有三个，包括：现场存有部分枕木呈现严重腐朽状态、道钉与轨道松动浮起、扣夹力明显不足，可推判当列车行经特殊弯道线形加上木枕腐朽致道钉拉拔力不足，确有可能造成车辆于正常车速行驶下发生出轨。
由于此出轨案并非台铁所描述，仅只有现场枕木腐朽的单一因素所致，因此调查报告分析也指出了还有9项间接因素，包括： 枕木抽换判断标准未明订、轨道检查标准不健全、运转模式调整前欠缺完善评估、未能落实执行标准作业程序、 线形条件易致列车晃动、枕木物料未妥善调度、维修管理资讯不足、现场人力经验不足、整体安全意识待加强。
该9项间接因素完整内容为：
（一）枕木抽换判断标准未明订。
台铁局虽订有抽换枕木标准作业程序，惟对于枕木腐朽或损坏之判断方式，仅凭现场作业人员之主观经验予以评估，对于枕木状况缺乏一致性衡量标准，亦对于行车路线产生潜在之风险。
（二）轨道检查标准不健全。
轨道检查未依路线种类加强周期与方式：按部颁轨道检查养护规范，正线采甲种检查（每季一次轨道检查车检查及每年一次精密检查），侧线采乙种检查（每年二次人力目视检查）。查本案出轨之第4股道最早设计为侧线，后来于2002年调整为副正线，并在2017年9月6日起增加列车交会待避运转频率，惟其检查方式并未随之由乙种提升为甲种。
（三）运转模式调整前欠缺完善评估。
因应2017年9月6日营运班表改点后，配合舞鹤号志站裁撤后大幅调整列车至三民站进行交会待避，并增加行驶过去使用频率较少之第4股道，其使用频率明显增加，却事前未对轨道路线、钢轨断面、道床稳定及道钉固结钢轨之状况进行相关检查与评估，即办理行车运转交会，具有高风险之不确定性。（四）未能落实执行标准作业程序。
无论是轨道养护或车辆检修之规章程序，均存有规范不足及未具体落实之现象，尤其对于非常态性之设备（如腐朽枕木）或运转模式（如路线启用）所可能发生之潜在危害缺乏警觉性，未能及早制定相关规定予以防范。
（五）线形条件易致列车晃动。
18号道岔系由主正线分歧侧进入第4股道，当第1车（车头）入岔后曲线段时，第 4 车以后仍在岔前曲线段，而前后两曲线呈现反向曲线，使道岔前后端为曲线，易造成列车摇晃加遽。
（六）枕木物料未妥善调度。
由于台铁路线长度约 1,100 公里，经年累月使用下，对于枕木使用年限已届需更新汰换阶段，惟其长期存有材料备品不足之问题，亦未建立物料整合机制，对于各辖段配给及资源运用调度，无法能有效予以掌控，且近期对于木枕采购作业无法完成交货作业，虽已要求厂商办理换料，但未能妥善调度及时提供现场作业需求。
（七）维修管理资讯不足。
对于台铁轨道、车辆、场站各项物料或零组件之资源运用，仍处于倚靠人力或纸本资料进行矫正性维修作业，仍尚未建立一套完整性电脑化管理制度，来控管各项机电及轨道系统之维修作业，建议应逐步导入维修管理资讯系统(MMIS)以预防性定期汰换零组件，以减少设备故障之情事发生，达成降低营运维修成本并提升效率之目标。
（八）现场人力经验不足。
近年在花东、屏潮电气化工程陆续完成后，轨道养护工作逐渐增加，但偏远或东部地区长期存有人才流失、不易留任之情形，此亦将连带影响经验累积及传承，在现场经验不足人力比例持续增加结果，欠缺实务经验传承易养成未按规定之不良工作习惯，致有发生人为疏失之可能。
（九）整体安全意识待加强。
经检视现场人员亦少部分有未落实标准作业程序之现象，整体安全意识仍待加强，基于健全安全管理原则，推广完善安全作法及主动稽核安全文化，需加强建立管理阶层及所有员工之安全责任，包括责任范畴、责任制度及相关授权等。
另外，调查报告也指出其他因素，包括：环境、车辆、人为，内容如下：
（一）本案出轨事故轨道因素，在缺乏科学数据与力学研究之佐证下，有关花东铁路电气化后行车速度提升及倾斜式列车引进后，对于轨道线形、路线结构之冲击与影响，与是否增高列车出轨机率，尚无法直接认定。
（二）于事发车速37km/hr（现地速限 45km/hr）运转速度低于启动倾斜功能之速度设计值（60km/hr），对于出轨肇因受倾斜式列车与轨道介面的影响，在没有获得科学数据和研究分析的佐证下，也无法证明两者有直接关系
（三）由于东部辖段距离较长，长期存有人才流失、不易留任的情形，近年在花东、屏潮电气化工程陆续完成后，轨道养护工作逐渐增加，易造成巡检人力不足，未落实巡检作业之情事，连带影响路线维护品质。
最后，调查团队根据前述事实发现及原因分析，提出5项预防事故再发生应采取措施，以及9项建议事项。
预防事故再发生应采取措施：
（一）对于东部干线枕木腐朽及状况不佳之地点，应依风险等级进行区分，并配合完成抽换改善作业；在完成改善前，应采取必要安全处置及订定防护机制。
（二）应参酌三民站因配合整体行车调度，增加站内股道使用频率及变更用途之案例，建立路线等级提升之事前检讨机制，并配合调整路线养护频率及及巡检方式；另请全面检视各车站有无类似路线等级提升，却未配合强化养护之情事并作必要改善。
（三）应针对存有正线线形不佳之潜在风险路段进行评估及必要改善，且完成改善前应采取适当检测及安全防护措施；另针对久未使用之路线，应订定行车前特别检查及养护机制，以确保路线可供车辆正常且安全行驶。
（四）对于枕木腐朽或损坏情事，应建立一致性之衡量标准及判断方式，并纳入枕木抽换标准作业程序予以规范及遵循。
（五）1024 案涉及新自强隧道通车前之铁路新建或改善工程，仅就单一工程界面办理通车营运路段之竣工检查或联合检查，较欠缺整体性评估检查方式，鉴于铁路工程有其连续性，应纳入检讨及研议其他可行作法。
调查报告建议事项：
（一）对于 EM80 轨道检查车之检查范围，除现行主正线外，请就副正线或侧线纳入检查范围之必要性及可行性予以检讨。
（二）为有效运用且及时调度各辖段之维修备料配给，以符合养护作业需求，减少设备故障发生，建议逐步导入维修管理资讯系统(MMIS)，并建立预防性保养汰换机制。
（三）建议针对电联车订定连续两车厢之轮径差异标准，并纳入定期检修项目，以维护列车运行稳定与安全。
（四）对于倾斜式列车是否对轨道产生破坏或其他潜在风险，建议可委请学术单位进行相关研究，俾提出科学化论证并适时对外澄清。
（五）建议逐步增购路线巡检所需之测量仪器或轨道检查车，以提升检查精准度及作业效率。
（六）在全面汰换 37 公斤木枕前，仍请检讨及落实木枕养护机制。
（七）1024 案事故现场搜证资料尚显不足，仍有欠缺枕木详实纪录、所提文件纪录存有错误资讯等情事，请加强事故发生初期之现场搜证能力及证据保全完整性。
（八）请强化现场人员整体安全意识，基于健全安全管理原则，推广完善安全作法及主动稽核安全文化，并加强建立管理阶层及基层员工之安全责任。
（九）近年在花东、屏潮电气化工程陆续完成后，轨道养护工作已逐渐增加，恐衍生巡检人力不足、巡检作业未落实之风险，连带影响路线维护品质，爰请加强东部路线基础养护维修能量。
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