李克聪／普悠玛出轨：台铁逆转危机4关键
▲台铁若以问题导向研拟适当改善方案将经费用在刀口上，相信定能将这次危机变为转机。（图／记者宋良义摄）
普悠玛近日发生翻车出轨意外，造成18死、近二百人受伤的惨剧。外界开始探究事故原因，目前初估跟高速过弯有关，当然详细情形还有待进一步由行政院调查小组及院检调查确认厘清。检视此列车当天从树林站发车时，已发现「控制及监视装置」（TCMS）警示灯显示异常，但台铁仍照常发车，而当列车进入北回线后，行驶过程开始有动力不足功能故障问题，驾驶在双溪站发出「异常」通报，并将ATP（自动列车防护系统）关闭，当时台铁发出首封简讯，「晚4分通过双溪站，双溪站起机车动力切断，沿途行慢，龟山晚14分通过，计划于宜兰站派列检查修。」直到抵达宜兰站后，台铁发送第2封简讯，「双溪站起机车故障沿途行慢，宜兰晚14分到，经列检查修无法修复（需沿途复位），宜兰晚15分开，计划于花莲更换编组。」
16分钟后，该普悠玛便在新马站出轨，从简讯发出（15:57）到翻车（16:50），整个过程仅53分钟，显示普悠玛翻覆岀轨前有许多征兆，但都没有即时正确处理。这验证了魔鬼藏在细节里，再由历年来台铁发生的事故汇整分析，这次事故发生绝对是台铁营运维修及人力不足之系统性的问题，并不能只归咎于驾驶操作失误的单一责任。
由于这次严重事故惊天动地，引起各方重视台铁的重大问题，因此台铁如能痛定思痛，全面检讨并能争取行政院挹助足够经费及民众认同，以问题导向研拟适当改善方案将经费用在刀口上，相信定能将这次危机变为转机。以下以笔者角度分析台铁应面对迫切要解决问题及改善方案提供参考。
台铁票价已超过20年未调涨，目前营收无法支持其营运维修成本，并加重债务负担形成恶性循环，当然无法有效提升其营运之安全性。其改善方案首先应尽快利用这次民众期望改善的契机，去除政治包袱，调整票价结构并可善加运用营运时段及区段之差别费率有效运用资源与增加营收，并用于改善台铁人力不足员工过劳低薪的问题。
目前台铁之「人」、「车」及「路」的条件均不佳，「人」的最大问题是人力青黄不接出现技术断层。「车」的最大问题是车种多元复杂，不同车种不但造成维修保养之困难。「路」的主要问题在于危险弯道过多、部分电车线及轨道老旧使用率又频繁。在三大因素状况不佳下，风险自然较高，应该尽早建立以安全第一之风险管理的观念与做法，建议应从新进1,908位员工开始，并尽快落实所有员工之相关教育训练。
3／缺乏确实执行SOP（标准作业程序）的企业文化
以ATP关闭后的驾驶操作SOP为例，其SOP不够明确亦无要求确实执行之机制，过去规定若司机员因ATP故障或其他需求必须关闭前，须先通知调度员并得其同意，并在下一个车站再开启，如仍有问题在下一个机务段，需派机务助理上来辅助。这次事故发生后，台铁机务处昨天已经重新发布ATP操作SOP，增加指示若系统发生故障，必须降速到25公里，并在下一个停靠站时停车重新启动。建议应重新检讨相关问题，以风险管理针对人车路因素之风险辨识、风险评估、风险预防及应变处理等四大步骤检讨调整相关之SOP，并要求员工确实执行。
4／缺乏大数据分析改善调整机制
台铁长久以来各单位都有资讯未能系统化搜集分析、资讯不够透明，各单位资讯未能即时分享等问题，建议应从管理高层开始改变心态，以面对问题搜集相关资讯评估分析，形成从经验中学习之良性循环。
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