3医学中心洗肾出包 卫福部:制成学习案例给所有医院借镜
▲北中南医学中心皆传洗肾意外,卫福部将把3院改善报告做成学习案例。(图/记者严云岑摄)
继台大医院、中国附医发生接错洗肾管事件后,成大医院也传出洗肾室人员把漂白水误当透析药水,所幸机器有自我检测系统而发出警示避免意外发生。卫福部司长石崇良表示,人为的工作就可能出错,也突显防错机制得重要性,将把这三案做成学习案例供他院借镜。
卫福部医事司长石崇良受访表示,各行各业都会有失误发生,但是医疗涉及人体生命健康,不容许错误,得需要即时启动除错机制来杜绝。
石崇良说,这几次的事件医院都有良好机制进行系统检讨改善,现在欠缺的是把改善经验让其他医院参考借镜,虽然目前没有强制通报的规定,会透过医院评鉴搜集三家医院根本原因分析报告改善结果做成学习案例给所有医院参考。
另一方面,目前正在立法院立法中的《医疗事故预防争议处理法》草案,明定医疗机构应强制通报错误,一旦通过,医院应该要建立病人安全通报系统与主动通报机制,此外,重大医疗事故也必须即时通报,其内容得以免除于行政处分、司法诉讼,没有通报之后才被揭露则会有处分,希望建立不责难的病人安全文化。