车祸后遗症颈椎卡卡 医生说失能第7级人寿公司却拒赔

保险理赔认定最多争议医疗险。(图/达志示意图

记者李蕙璇台北报导

一名保户车祸颈部挫伤并因后遗症开刀酿颈椎活动度受限达失能等级,依此向保险公司申请意外伤害险失能理赔金,却以难证明为车祸所致而遭拒绝。

保户购买寿险并附加意外伤害险、意外伤害医疗险附约。之后因交通意外事故导致颈部挫伤,因外伤性颈椎椎间盘突出并神经压迫住院开刀。

保户认为是之前交通意外伤害事故导致体况失能(残废)的主力因素,向保险公司申请意外的住院及手术的医疗险理赔时,保险公司认为非意外所致但愿融通方式和解而非依照保单条款理赔,显然有违公平合理原则,且后续也未曾再因颈椎二次开刀相关后遗症向保险公司申请理赔。

保户认为其颈椎外伤性颈椎椎间盘突出并神经压迫,经医师鉴定失能(残废)情形为颈椎活动度前倾10度、后倾5度、左倾10度、右倾5度、左转10度与右转10度,症状固定,已经符合伤害保险失能(残废)程度保险金给付表中的「遗存显著运动障害」的定义脊柱连续固定四个椎体及三个椎间盘(含)以上,且丧失生理运动范围二分之一以上者)。

因此保户认为保险公司应该给付「失能程度及保险金给付表」第7级7-1-1项次「脊柱永久遗存显著运动障害者」的残废保险金。

保险公司则认为保户主张因为意外事故导致失能,但双方就该事故已经达成和解,既然已经成立和解契约,双方都应该受到和解契约的拘束。况且依保户的住院病摘中,并没有相关伤势或外伤的记载,而且检查报告诊断为颈椎退化、椎间盘退化症,保户并未提出具体证明与意外事故的因果关系

而保户目前颈椎活动度的二次就诊期间间隔超过180天,也未提出证明失能程度跟之前发生的交通意外事故间具有因果关系。

再加上所谓「永久遗存显著运动障害」是指「颈柱完全强直」,或在于胸椎以下前后屈、左右屈及左右回旋三种的运动之中,二种的运动丧失生理运动范围二分之一以上者,但保户的颈椎还有活动度,也未达到保单契约条款约定的「完全强直」程度,因此保险公司拒绝给付意外险全额失能保险金。

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