理赔须知/植牙多除外 意外+住院期间装设 可领保险金
▲台东马偕医院口腭外科医师张哲纶说明,民众可请假几小时,使用3D导航微创植牙术,因其伤口小恢复快,术后即很快可以继续上班,无须住院。(图/台东马偕医院提供)
牙齿治疗自费项目愈多,装牙套、牙桥或植牙,因为费用高低相差甚大常令民众困扰。商业保险是否会理赔相较之下费用高的植牙,今天《Ettoday新闻云》邀请远雄人寿理赔部,说明常见四个问题及解释除外项目。
而保单条款的内容并非民众可以完全理解,对于保险理赔的各种状况若有疑问,建议投保前可以多询问承揽的业务员或是拨打到保险公司的0800专线咨询,以确保自身权益。
Q1,为什么以前的保单会理赔植牙,现在保险不理赔了呢?
A:各项保险商品对于各种事故的理赔范围,皆会明文于保单条款内。
但为了规范保险公司对于条款的各种规定,主管机关(金管会保险局)对于保险公司所贩售的各类型保险商品,自民国86年起颁布了『示范条款』。
例如伤害保险单示范条款、住院医疗费用保险单示范条款、人寿保险单示范条款等等。
而依照主管机关于民国95年起所修正的住院医疗费用保险单示范条款(实支实付型),其中关于除外责任相关条款,新增了第11条第2 项第3款规定,被保险人「非因当次住院事故治疗之目的所进行之牙科手术」,保险人不负给付保险金的责任。
因此,自民国95年起,被保险人施行以治疗为目的的牙齿手术,仅以当次住院事故治疗的目的所进行的牙科手术为限。
举例来说,有民众发生意外撞断牙齿通常不会住院,即便相当严重导致住院,植牙手术通常是在出院后,等待口腔的状况恢复一定程度的状态时,才会进行植牙手术,而这就会不在条款的保障范围内。
Q2,民众买相关保险时,要如何注意植牙是属于除外责任呢?
A:牙齿的手术不在理赔的范围,是规范在条款中有关【除外责任】的条文里。
除非是较为特殊的保险商品,植牙一般都是属于除外责任中,所规范保险公司无给付责任的项目。
民众可以针对自身需求参考该项商品,只是这些商品针对植牙也有相关限制,譬如说条款也载明当被保险人于已装设全口或局部活动义齿、固定义齿或植牙的部位,再次装设全口或局部活动义齿、固定义齿或植牙时,就不会予以理赔等文字。
Q4,除了植牙多数保单不会理赔之外,在牙齿部分,还有哪些项目也多是会被保险公司列为除外责任不理赔的范围内。
目前大部分的住院医疗保险(实支实付型)条款内对于牙齿的除外范围如下:
1、非因当次住院事故治疗之目的所进行的牙科手术。
2、装设义齿、义肢、义眼、眼镜、助听器或其它附属品。但因遭受意外伤害事故所致者,不在此限,且其装设以一次为限。
换句话说,保户除了因为遭受意外伤害事故所致必须装设义齿,且必须于住院期间内装设,才会在理赔的范围内。