王俸钢/「十大烧钱疾病」背后意义?花钱和耗资源,可能差很大

思觉失调症费用终于挤进十大了,意义呢?

8月5日健保署发布新闻「十大最花钱疾病排名」,几乎各大电子媒体同步出现的标题,都在最花钱疾病的后面加上「思觉失调症首进榜」之类的语句。

政府长期喜欢公布各种「数据」,不管我们怎么选不一样的总统、如何的换党执政,好像技术官僚都是那些面孔,也永远都搞不清楚各种统计数字真正的目的是什么、搞不清楚这些冷冰冰的数据一旦和人民的感受相差十万八千里时,会造成什么样的伤害。

就像所有搜集各种测量数据的研究者会问的一样,任何数据的搜集,都有潜在的假设和目的,没有人闲闲算人头在做休闲娱乐,而各种数据出来之后,不管是叙述统计还是各种统计上的相关计算,都要问这么一句:「所以呢?这有什么意义?你有什么假设?」

请让笔者问这么一句,所以呢?思觉失调症的费用终于挤进十大了,意义呢?是健保署打算很羞愧的说,竟然这么久才让思觉失调症的费用提高,我们很抱歉;还是打算说,思觉失调症的费用太高了,这些患者不该用掉这么多费用?

▲近10年来精神病患病床数至少降低3成,从哪个地方看得出重症精神病患明显更受重视的趋势?图为示意,非患者。(图/达志

政府数据的第一个问题往往就是「你想要暗示的,和我们老百姓的感受差太多」。就像同一天的另一个新闻的「数据」一样,不管从之前的月薪6万元,还是8月6日赖清德院长说的「平均薪资4万8」,任你怎么问都会让很多民众觉得所谓的数据,就是随政府的技术官僚信手柔捏的东西,反正资料都在你手上,你说了我们也拿你没奈何。

但民众不是没有用自身经验加以检验的管道,就算我没有所有人民的数据,总有人力银行网站的薪资可以看吧?总有身边求职者和自身的经验可以参考吧?

新闻公布的思觉失调症使用人数和费用,差不多等比例的与消化器官癌症相仿佛,但所有去过医院的人,有哪个会觉得大医院重视思觉失调症的医疗,会和重视癌症一样?近十年来精神病患的病床数至少降低3成,从哪个地方看得出重症精神病患明显更受重视的趋势?

也许是新闻刚发布,政府的网路开放资料尚未补齐,笔者目前只能从网路上看到2016、2015年的类似统计数字。配合新闻报导的内容,我们可以合理的怀疑,不只这样的新闻有着不正当的「暗示企图」,可能连政府官员也没能完全掌握状况

事实上2016年的思觉失调症,虽然没有挤进前十大,但其实也不远,当时就已经高居第11位。整体来说前10名的疾病,2015、2016、2017,除开精神疾病,顺序上都没有什么明显的变化。其实台湾在这个高度医疗受管控的国家,每一科医师的医疗行为都不可能有太巨大的改变,医学做为一种科学,任何演进都是渐进式的,哪里会有什么大起大落?

那么2015年思觉失调症的排名在哪里呢?答案是没有。

不是2015年思觉失调症的费用很低所以排不上榜,而是2015年的统计,直接用一个「其他精神病」做类别,思觉失调症自然被包含其中,但还包含了更多其他类的精神病,这使得这项在医疗费用,在前20大疾病中高居第8位!但怎么没有2年前健保署发新闻稿说「最花钱疾病,精神病高居第8!」的新闻呢?

另外,何以说政府官员也不见得清楚状况?因为新闻上引用官员的说法,认为「精神科诊所变多」是费用高涨的原因之一,这点笔者网路社群的诊所同仁,没有一个不觉得极为讶异的。因为思觉失调症做为精神科重症,极少比例能够出现在社区的诊所之中。

但其实这样的问题,光看2016年的统计就可以看出答案。

2016年思觉失调症位居总费用的第11名,但若将门诊住院拆开来看呢?实际上门诊费用中,思觉失调症根本就在20名以外,完全没进入排行,可若看住院的费用统计,思觉失调症的排行就高居第7。由此可见至少在2016年,思觉失调症排名第11的总费用,可以说主要的影响是来自住院,社区诊所哪里会是主要的原因呢?任何第一线的工作人员,都很难相信2017年最新的数据,在就医人数和2016年都同样是13.4万人的状况下,可以在基层诊所硬生生挤出5亿元的费用(由2016年的122亿元,变为2017年的127亿元)。

那么倒底怎么样的费用,不是「花钱」的病,而是「必需要付出资源」的病?

其实这十年来,国外常常有各种国家竞争力、宜居国家的评比,笔者可以很有信心的说,台湾的排名一向不差,但是,只要是不差的排名,里面一定会提到台湾之所以那么好的原因,有一项必然是「便宜又高品质的医疗」。

跟政府最爱提的数据不同,任何出过国的、或看过网路分享的各种国外就医经验的,差不多没有人会认为国外调查的这些「数据」很奇怪。但对笔者来说真正奇怪的是,我们的官员只有在外国人称赞台湾医疗的时候会出来领功,而且还忘了人家称赞的是「便宜又好」,然后回头常常动不动就发那种「药价黑洞」、又抓了多少「诈领健保」、又控制了多少「医疗浪费」的新闻。

就是因为台湾的医疗太过廉价,所以不管2016年的报告、还是新闻所提2017年的数据,都可以估算每位思觉失调症患者的年花费大约是9万1千到9万5千元台币,而美国的花费,依Cloutier(2016)发表的研究,每位患者的花费是每年4万4千美元,折合台币约每年132万元,就算用人均GDP下去平衡,毫无悬念的我们也知道台湾的花费非常便宜,但这点在每一个疾病几乎都是如此,所以几乎所有国外的数据,都很难拿来比对台湾的现况

但由于十大排行中,也有糖尿病的花费,我们倒是可以用这样的数据来做校正比较。因为我们知道台湾在糖尿病的治疗上,基本上是与国际接轨,治疗的指引相当清楚,台湾医师的治疗方式不会和美国差太多。而在2016年的全国健保费用里,糖尿病的花费是思觉失调症的2.15倍,2017年新闻所报导的数据,则是2.33倍。

由于多数的疾病耗费的计算,常常合并多种社会成本,较难找到同时两种疾病都同时以「单纯医疗支出」为主的研究,因此笔者仅找到约10年前美国的数字,依McEvoy(2007)研究美国2002年直接在医疗上对思觉失调症的花费,包括门诊、住院总共支出为620亿美元,而依Peterson(2008)的研究,2007年美国在糖尿病上的全国直接医疗花费约为270亿美元,就算把「其他医疗副作用」的治疗580亿美元也加进去,总数850亿美元的花费,很明显也只是思觉失调症的 1.37倍。

如果这两个疾病都开始计算潜在的社会成本,思觉失调症的成本只会严重的暴涨,我相信不用笔者解释,任何人都清楚一个人开始「发疯」,和另一个人开始得了糖尿病,哪一个会让这个病患失能得更严重、哪一个会让家庭更加地愁云惨雾、让社区更觉得负担加重。

但笔者最担心的,是依我们大有为政府技术官僚的逻辑,上面的数据有很大的可能,会被推衍出一个很怪的结论:「喔!国外思觉失调的费用和糖尿病很接近啊?那台湾糖尿病花太多钱啰!」

这不是我在危言耸听,而是惨痛的亲身体验。笔者所在的地区就面临过被健保署「盯」过精神病患药费的经验,而在面临此类质疑,当数家医学中心同时提出同侪的费用都很接近的数据,论证某家被官方拿出来做「标杆」的医院其实是费用太低时,官员的回应就是「咦?那怎么不说你们全都太高了?是你们全都有问题啊……」,而让所有资深教授医师当场气结

我们没有蔡英文总统那样的身份,可以在听到农委会的「数据」说农户年所得154万元时,怒问官员说「老农、回乡的小农真的能年收154万元吗?」我们想办法换掉一大堆总统,现在看起来,好像也改变不了技术官僚一直在那边玩数字来惹火台湾社会的习惯。

资料库的数据是受苦的台湾民众

但身为第一线与病患接触的实务工作者,笔者真的必需请这些坐在冷气房、看着这一堆数字的技术官僚们了解,对你们来说这些只是健保署大型资料库中的一团团数据和拿来应付长官或立委的资料,但背后存在着的,是很多实际在受苦的人。

台湾没有「花钱的疾病」,台湾所有的疾病都是「省到不能再省的疾病」,如果省不下来,那只意味着背后存在着更多因为病痛而受苦的病人有很大的需求,和已经被压搾到成为世界奇迹的医疗体系,所展现出来的过劳,那都是弱弱相残之下受苦的台湾民众,不是你们拿来随手丢出去充新闻版面的业绩。

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●作者王俸钢,彰化基督教医院司法精神医学中心主任。现任台湾司法精神医学会常务理事,专长司法精神医学、犯罪心理学。以上言论不代表本网立场,88论坛欢迎更多声音与讨论,来稿请寄editor88@ettoday.net