远见／健保支出连年成长 就医品质却愈来愈差
文／彭涟漪
自从1995年3月实施全民健保后，健保收入与支出从来没有减少过，收入从第一年760亿元增加到2013年5557亿元，但健保署仍然喊穷，希望对企业与人民增收健保费，而医护人员为何又没蒙受好处，每个大喊「血汗医院」，纷纷想转换跑道。显然制度设计与分配出了严重问题。
在1995年3月跟健保同一天开幕的桃园坜新医院，创办人张焕祯笑说：「我跟健保同年同月同日生，希望不要同年同月同日死！」一句话反映了对医疗环境的无奈。
现象2〉民众每年就诊15次，洗肾给付高达11.6％
便宜又方便的健保，一次门诊费用100～300多元不等，把医院当购物中心逛，昨天在台南成大医院，今天到台中荣总，后天再到台大医院……，几百元就可以找遍台湾名医。造成台湾人看病世界第一，平均每人每年门诊15次。美国人不到4次、英国则是5次。
健保花费攀升，就是因为给付项目愈来愈多，每年不断新增，几达包山包海、大小通吃，当然每一项给付就减少了。振兴医院心脏医学中心主任魏峥指出，在还没健保前，公保一条腿静脉曲张手术费1万6000元，两条腿乘以2。变成健保后，目前第一条腿开刀约剩4000元， 第二条腿手术就变1／2。但魏峥指出，健保也有太过大方的地方。例如心脏装个体内自动电击器一装50万元，已经是买一台车的钱了。没有给付前很少医生帮病人装，但一给付，马上10倍、100倍在装。
再比较2013年与2004年，健保门诊给付最多的前五大疾病，洗肾（慢性肾衰竭）的治疗件数，从90万件飙至260万件，成为给付金额第一名，占11.6％。洗肾病人每人一年要花掉健保52万元，这个费用都可以让病人换肾了，有7.5万人洗肾，却只有1／10的人登记换肾。在国外，洗肾病人的换肾比率是一半。如果台湾洗肾要自行给付一定费用，换肾比例一定会提高。
件数最多的感冒（上呼吸道感染），从7230万件减少为5300万件，占比名次掉到第三。然而，等于每人每年要看两次感冒，件数是所有疾病的第一名，花掉医生不少的时间。欧美人很少感冒去看病，因为看病很贵，多半到药局买药、多休息喝水就好。
1990年代健保设计时，原先是希望住院收入超过门诊收入，但由于健保强调论件计酬精神，导致门诊成为各大医院的主要收入来源。一般而言，门诊虽然赚小钱，但保证赚钱，而且之后的检查都有一定给付。但病人若住院，一不小心可能就让医院赔钱，因此门诊给付占医疗支出比率逐年增加，从66％（2002年）成长到69.6％（2013年）。连几大教学医院也必须加门诊冲业绩，不少纷纷加开黄昏门诊、夜间门诊、假日门诊等。冲量下，让有经验的主治医师疲于奔命看门诊，病房内更严重的病人，就让较资浅的住院医师照顾，对于长远的医疗环境是有害的。
现象4〉医美胜过传统医疗，整形医师增加190％
前不久，医生出身的立法委员苏清泉跟记者开会时，语带夸张地说，他就读医学系的儿子，同学们选科别，被归到妇产科的同学们，一知道结果，马上跪下来痛哭。近几年台湾医界出现「五大皆空」科，至今没有好转，因为没有新手接班，目前40岁以上的资深医师愈来愈累，年轻一辈纷纷转去「没有生命危险、少医疗纠纷、工时固定」的五官科及皮肤科，简称「五加皮」。
2013年比上1998年，妇产科医师数量只成长3％、外科多15％，然而，牙医增加55％、皮肤科增加87％、整形外科则增加190％。台湾医师数量到底够不够？与其他国家比较，每百床病床的临床医师数量，台湾只有27人，远低于美国的79人、英国的92人、瑞典的38人。表示台湾医师要照顾的病人数量远高于其他国家。
现象5〉医疗变廉价，提供一元服务仅赚0.83元
台湾健保总额是一定的。饼就这么大，但医疗诊治行为愈来愈多，因此设计出一套机制，让每个医疗院所得到的给付打折。以西医为例，2003～2013年间，平均点值最低掉到0.8635，近几年也是逐年下降，今年第一季台北来到0.83。等于提供一元服务只能拿到0.83元。台北市就医相对便利，造成医疗诊治行为更多，压低浮动点值。健保署也是有苦衷，总额就这么多，但每年有新增加给付项目，各医疗院所的医疗服务业务又成长，只好想办法删减药费、找出各家提供的哪些医疗服务有「瑕疵」，可以整笔删除。结果，医生做愈多却给付减少，只好拚命做更多，总数可以拿更多。但当总数成长时点值就下降，大家只好又做更多，健保署再删更多，成为恶性循环。
近几年来让医界烦心的事除了辛苦外，还有医疗纠纷频起。被病家天价索赔，已让不少医师退缩，病患亲友在急诊室痛打医护人员的新闻频传，也让医师灰心。例如敏盛医院副院长兼骨科部主任吴兴盛就分享，他部门一位40多岁的骨科医师因为一次医疗纠纷，「伤心」离开医院，到坊间骨科小诊所看诊、打针就好，再也不碰开刀手术了。
近几年来医疗纠纷递增，健保开办当年只有194件，2012年已达524件。虽然最后一审被判有罪、有罪定谳的人数是5～13人之间，但已有判赔超过4000万的案例定谳，这对医师的医疗行为产生重大影响，保守、防卫取代积极治疗，医病关系已双输。
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【本文摘自远见杂志10月号；更多文章请上远见杂志官网：www.gvm.com.tw】【立即购买远见杂志10月号：http://store.gvm.com.tw/magazine_information_725.html】