保户欲诈领意外险10万元 病历内容记载前后不一露了馅
▲图为示意图，台南有位保户称在捷运出口摔倒而申请意外险理赔遭拒。（图／记者周宸亘摄）
台南有位保户不慎摔倒受伤，一年半后才向保险公司申请意外伤害险理赔10万元，保险公司以其二个月期间在诊所治疗达85次不合常理，拒绝理赔。保户改向金融消费评议中心申诉，却因其提出的三家医疗诊所病历记载的受伤部位有所出入，而且也未能提出有利证明该次受伤是意外所致非疾病原因，评议中心因此难以认定同意保户的请求。
这位保户投保意外伤害保险金额100万元，并有实支实付10万元医疗金。北上购物后提重物准备搭捷运时，走路不小心摔倒在出口处阶梯，便到台大医院急诊。之后则提出该院开出的诊断证明书记载有头部挫伤、左膝挫伤、左踝扭伤。
保户在弟弟家休养几天后返回台南住所，于当地的骨科复健诊所及中医诊所治疗近二个月。一年半后保户便以这二家就诊复健治疗的单据及诊断证明书，向保险公司申请意外险医疗理赔10万元，并 2 度授权保险公司调阅病历，都未获保险公司通知拒赔原因。
承保的寿险公司则说，保户没有依据保单条款规定在事故发生10日内，通知事故状况及伤害程度，迟了20个月才向保险公司申请理赔，致保险公司无法查证及访查意外事故状况，也因此无法认定保户提出的治疗与所生的摔倒意外事故的因果关系。
而且保户在近二个月期间内于二家诊所的就诊次数达 85 次，金额高达10万多元，依据调阅的病历询问专业顾问医师后，认为这样的密集治疗的疗程有些不合理。
保险公司便以保户所称其伤势系在捷运站出口处摔倒所致，没有提出详细证明是属「意外事故」，因此未同意理赔10万元医疗保险金。
评议中心则就保户提出台大及台南二家诊所的诊断证明、病历予以调查发现，二家诊所皆称保户的伤势为头部挫伤、左膝挫伤之外，其中一家还称保户的左侧髌骨骨折。
但是，台大急诊的病历记载保户自述的「摔倒，左膝疼痛」，判断可能有「下肢钝伤、急性周边中度疼痛」，进而检查后认为保户左踝没有扭伤，Ｘ光检查也未发现骨折。而且所纪录就诊及摔倒时间点描述不一。
加上保户没有提出意外发生时的其他的人证或物证，证明事故发生的地点及经过，而且台大医院急诊病历与台南二家的诊断内容有出入，因此无法认定保户的主张有理。