工商社论》健保商保问题应更积极进行跨部会整合解决

仔细梳理健保与商保的问题，还是在于全民健保无法给付部分医疗支出，才衍生出保户采取「权宜措施」应变的结果。图／本报资料照片

今年8月一则网路上自费病友的「求救」贴文，提到健保署盘查癌症病人两天一夜健保身分住院，恐遭健保署核删无法使用健保。这看似健保署「整理自家后院」的动作，由于无法以健保身分住院，恐将连动到昂贵癌药在商业健康险无法理赔，贴文一出舆论炸锅，立刻引起政府机关、医疗专家、媒体与癌症关怀团体的高度关注，也引发一系列商业健康险与全民健保间复杂且亟待解决的问题。

事后健保署已在第一时间回应暂缓稽查与稽核，但也强调非必要住院会造成医疗资源扭曲，要正本清源，还是要邀集保险业与金管会讨论解决。但同时寿险公会则认为以住院为手段请领商业保险理赔，已悖离医疗险设计的目的，并非保险业所乐见。

本案经过数月发酵，并非主管商业险的卫福部健保署，陆续抛出对商业险改革的建议，包括希望业者开发带病亦能投保的「弱体保单」，以及不以住院为给付条件的新商品，也提出对既有保单以批注条款或协议理赔的建议，健保署更具体释出善意，愿意提供保险业者需要的健保资料或是考虑以行政程序支援，以协助设计商业险与降低成本等。

这些建议，本质上具有建设性与突破性，应肯定卫福部的努力，但毕竟对于商业保险的本质理解受限，仍难跳脱政策保险的思维模式，许多建议从商业险的角度看来，可行性其实并不太高，对根本解决问题的帮助是有限的。例如批注条款或协议理赔，保险公司无法判断风险又担心政治力介入；又如弱体保单的开发，可预期的高费率与高承保条件，未来即使设计出来估计也不会有市场等。

实际的结果也不意外，卫福部许多的建议，保险业多客气地以组专案小组研议来回应，因为业者也不希望在风口浪尖，背负不愿配合的舆论风险。而对现有已生效的保单，病友最想争取以「批注条款」方式放宽理赔的建议，由于已明显踩到业者惧怕的底线，寿险公会第一时间已明确反对。

比较特别的是，几乎都是健保署提出建议，而主管商业保险的金管会，虽持续与卫福部开会沟通，却一反过去常态，几乎没有具体的政策回应，仅是将卫福部意见转请业者研议对策，始终保持尊重业者自主以及市场机制的态度，金管会对于保险业者理赔的实务运作，更倾向于务实的回归条款，这也是值得肯定的正确方向。毕竟台湾销售出去的健康险规模更大，如不谨慎应对潜在风险更高。

但走到这里，几个月过去，除了各方相互表达各自意见高来高去外，似乎进展有限又回到原点！

仔细梳理健保与商保的问题，应该不全然来自于前述技术性的争议，整件事件的起源，还是在于全民健保无法给付部分医疗支出，才衍生出保户采取「权宜措施」应变的结果。试想如果健保能有充足财源或国家财政可以负担，做到给付昂贵的标靶或癌药，这些问题应该根本就不存在。许多问题的关键本质，扩及金管与卫福两部执掌以外，已涉及整体财政与国家资源如何分配的老问题上，而商业保险商品争议只是次要与枝节。

也因为这个话题，同时引起社会上对于未来商业保险如何「协同或补位」全民健保的讨论，期间许多专家学者也纷纷提出建议，例如采用订定专法或是采取民办公营模式等，都是很值得政府进一步思考研究的方案。

全民健保是国人引以为傲依赖甚深的珍贵资源，商业保险更是稳定社会安定人心的重要社会资产，二者不存在「孰轻孰重或是弃谁保谁」的问题。战术性与技术性的问题，相信卫福部与金管会本于专业应该有能力妥善处理。

但要想根本解决健保战略性长远结构的问题，单靠健保署或是保险局，事权跟视野上都有限，很难避免本位主义思维，各自为政的结果，如不尽快妥善处理，可能引发民众、保险业者与行政部门间的对立，更无助于问题的解决。而这些都涉及多部会间的职掌与权责，其中还事关全民权益且有急迫性，实有赖跨部会院级的协调机制尽速来整合处理。