医师开这一刀 诊断证明书也失灵 保户想拿理赔金 难呀
▲民众以为医疗费都可完全获得保险理赔，可能因为认知差异而事与愿违。此为示意图。（图／Pixabay）
保户真的要了解买的住院、手术健康医疗险的保障范围及定义，误认为只要有医师诊断证明书，保险公司会通通赔，其实从很多案件可以看出，保户以为应该赔的，结果到了专家、法官那边多说，可能无法赔。
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前一篇我们提到保户说接受医师诊断，全身麻醉做上下腭切断矫治手术（LefortI骨断离术、下颔骨断离术），却遭保险公司以非必要治疗方式拒绝理赔。保险公司还说，其实这是属于美容、整型手术的范围内，为手术保障的除外责任，也就是不会理赔的项目，依约无法支付手术保险金。
保户便再向金融消费评议中心申请评议，只是看到处分书上写的结果，竟然与保险公司所说的雷同，也就是说，保户想要拿到这笔手术保险金，恐怕不容易了。
▼财团法人金融消费评议中心。（图／记者李蕙璇摄）
金融消费评议中心表示，这个案子交给医疗顾问后，他们从保户提供的相关诊断证明书、病历、保单条款等资料后，判断保户的咬合不正情形，还没有影响到发音、咀嚼等基本功能。
也就是说保户接受的手术，其实是属于保单约定的「美容手术、外科整型」事故，非为重建其基本功能所作的必要整型，而做出以上无法有利保户的认定。
为什么连金融消费评议中心的医疗顾问都会这样子认定呢？民众可以思考注意这二个关键点。
首先，民众要了解条款上所说的「除外责任」约定。
保单上面这样子写，「被保险人因下列事故而接受手术、或住院诊疗者，本公司不负给付各项保险金的责任：一、美容手术、外科整型。但为重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
因此，保户如果因为美容手术或外科整型接受手术或住院诊疗，保险公司是不会支付以上项目的保险金，但如果是为了重建基本功能所作的必要整型，保险公司就会理赔。
好，明明是医师诊断说需要做的手术，保户如何知道那是美容、整型手术，要如何了解所做的不是必要性的手术？
我们就要从这一点来看，当保户在手术前有咬合不正的状况，达到影响咀嚼发音功能障碍的程度时，所做的手术治疗，是不是必要性及可以重建基本功能吗？
金融消费评议中心的医疗顾问就认为，通常民众咬合不正的分类可分三型。
第一型是牙齿排列不整齐或颜面有歪。第二型为下腭牙齿内缩（暴牙），第三型为下腭牙齿比上颔牙齿外突（戽斗）。
第二型及第三型会影响咀嚼功能，所以做手术是有必要性的。
但这个保户的咬合不正是属于第一型，不会影响发音、咀嚼功能，医疗界通常会认为并非必要做手术，可以做其他矫正治疗，所以保户做的这个手术，应属美容整型手术。
因为医疗技术的变化，民众以为有动刀或是做了血管气球扩张、心脏支架置放等都是手术范围，保险公司理应支付保险金，其实要仔细阅读及了解你的保单「手术」的定义，免得与保险公司发生认知差异。