意外险保了不赔? 要厘清事故定义

▲许多人都有投保意外险,但却常发生在事故后,保险不理赔的情况民众须先厘清「事故定义」与「除外责任」以确保权益

记者林洁玲台北报导

即将到了春分入夏之际,是亲朋好友相约出游的的好时机,随着出门的时间愈长和游玩地点愈多元,意外风险发生的机率也随之增加。人人几乎都有意外险,却往往在事故发生后,才发现不理赔的恼人情况,民众须厘清「事故定义」与「除外责任」以确保权益。

第一金人寿总经理林元辉表示,民众普遍认为「意料之外的事故」所造成的伤亡,就应该获赔保险理赔金,但事实上,意外险的保单条款所定义的「意外事故」,指的是「非由疾病引起的外来突发事故」,且保险公司探究主力近因,也就是意外事件与死亡的因果关系,才能决定该事故是否符合理赔条件

举例来说,本月21日所发生的北捷事件,此起事件之被害人如有投保意外险,便符合意外事故理赔定义可获得理赔。但若是因为饮酒过量,不幸离世的事件,事故往往发生的很突然,看似一场意外,但其主力近因,常属于血管疾病,或是相关并发症导致的身故案例,属于自发性疾病导致身故,因此受益人无法获赔意外身故理赔金。

此外,近年热门的路跑和登山活动中,也有多起意外伤亡事件传出,但探究其原因,多是因为民众患有自己未曾察觉的「潜在疾病」,当外环境过于闷热、氧气稀薄、水分缺乏时,便容易引起心脏或血管等自发性疾病的发生,如无法于第一时间获得医疗救援,便可能丧失生命

上述案例虽然看似是「外在环境因素」以致于身体不适,但其主力近因还是因为民众身体的「自发性疾病」所导致,因此,以意外险所定义的「非疾病引起的外来突发事故」来看,保险公司会出现不理赔意外伤亡保险金的依据。

林元辉强调,保险公司为界定意外险的理赔范畴,避免保单理赔风险无限上纲,会明列「除外责任」的事故项目,来排除保险公司之理赔责任,若是当要被保险人有故意行为、被保险人之犯罪行为、酒后驾车战乱武装变乱,和核爆或辐射污染等事件为意外伤亡事故导因,保险公司则不负理赔责任。

因此,除了厘清事故定义与除外责任之外,建议民众可考虑投保寿险,由于该险种理赔条件并不限于疾病或意外的原因,凡符合身故或全残的状态且排除除外责任的情况下,保险公司就会支付理赔金。但假使保户投保前未诚实告知病史,却因相关病症于两年内身故,或是投保后两年内自杀,依据保险法人寿保险单示范条款,保险公司将不会给付保险金。