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顾玉玲／选举红包政策又来了！

明天（二十日）早上召开的全民健保会，即将讨论健保费率调降。全民健保实施二十年，好不容易帐目上转亏为盈，预计至年底将累计2,350亿元，换算有5.5个月的安全准备金。卫福部率先在十月中旬宣布将补充保费的扣缴额度提高，共有三百万股民受益；工商团体随即跟进，在健保会提案调降费率0.5%，劳工及消费者代表也纷纷加入连署，大饼人人有份，可望于明日过关。

且慢！砍费基、降费率，真的是「还利于民」吗？

长久以来，健保最为人诟病的，就是保费过度依赖经常性薪资所得，将资本利得排除在外，形成受薪阶级扛着有钱人走的逆向分配。2013年二代健保开征补充保费，将高额奖金、兼职所得、执行业务收入、股利所得、利息所得、租金收入纳入，才稍稍开启了健保费基合理化的一小步。不料二代健保实施才三年余，行政院竟片面将股利、利息、租金所得的开征额度自五千元一举提高至二万元，尚缺漏不全的费基又破了一个大洞，预估未来一年将减少四十二亿保费收入。

费率原就是相对浮动的，重点是扩大保险费基的公平负担，才有稳定的财源。此时要谈降费率，不如先检讨行政院未经健保会审查，不得片面决定减免补充保费，作为执政党拉抬选情的买票礼。费基残缺不全，冒然降费率也只是图利企业主，被保险人的减免无几，但人人都从健保盈余中挖点零头走，大选一过很快就要面临保费不足又需调升的缺口。

建立公平稳定的费基，最重要的还是废除个人所得的扣除方式，将薪资、投资收益等都纳入家户总所得计算，费率也不再分层计算，一般保费的4.91%与补充保费的2%合一统整，既可以简化行政程序，也有助于公平收费。费基扩大了，费率自会合理下降，若急于在稍有盈余时抢着喊价降费率，不过是更加巩固了残破费基的正当性。

健保会成立，将原本的「健保监理委员会」与「健保医疗费用协定委员会」整并，由被保险人、雇主、医事服务提供者、专家、官方等代表组成，就是为了对健保收入及支付有民主参与的协商过程，透过收支连动机制，确保财务稳定。也就是说，健保会不只管钱从哪里来，也分配钱往何处去。若只是量入为出，就可能造成自付额的比例愈来愈高，任令健保成为次级医疗；反之，若是量出为入，则不免成为医疗财团的提款机，无上限的医疗单据拖着全民掏钱付费。

收支连动不只是让被保险人和医疗供给面讨论合理的保费负担，也同时检讨支出分配。健保论次计酬的支付制度，变相奖励「人民多看病，医院才赚钱」，形成重医疗轻预防、大量非必要的医疗与检验行为、未经评估的临终急救、血汗的医护劳动条件。愈见肥肿的商业医疗体系拿走了健保最多的养分，付费者却变成供养者，离健康自主愈来愈远。全民健保虽有最高的政策满意度，医病关系却是前所未有的紧张扭曲。说到底，收支连动是手段，目标是促成全民健康。若以健康为主体，健保支出应该加强防疫、公卫、养生与降低传染，社区医护成为我们的健康协助者，让医备竞赛的教学医院回归重症治疗与研发疫苗新药的工作。健保会标榜全民参与，保费调整案也许是成立以来最受外界注目的议题，就看在重大决策上，委员们能否致力让相关资讯透明化、普及全民？不急于追求「帮大家省钱」的表面业绩，而更审慎地作出健保收支的利弊评估，以公听、研讨、网路讨论促成全民参与。作为被保险人，我们更在乎的是保费的公平分摊，支出的合理分配，回归日常生活的健康需求，而不是炒短线式的忽涨忽降。全民参与的精神，就是让更多人知道我们的钱被如何使用，我们的社会能否更健康，人与人之间的关系能否更公平？

这才是此次健保争议教给全民的事。

●作者顾玉玲，「社运工作者，现为「人民火大行动联盟」成员，「台湾公卫促进会」理事」。