理赔常见争议／只要有看医生 保险一定赔？错 非全赔
▲医疗险不一定会全部理赔民众以为获得保障的项目。（图／达志／示意图）
今天的《理赔常见争议》栏目中，邀请远雄人寿理赔部与读者分享在申请保险金时，可能对保单条款的定义及解读容易发生误解的地方，像是有些医疗保险通常是对于住院或门诊手术提供保障，只要没有手术便无法获得理赔。
许多保户向保险公司申请保险金理赔时，常会在「理赔金额认定」、「手术认定」、「残废等级认定」这三个方面，与保险公司会就保单上写的条款及理赔定义，双方认同及解读产生差异。
以下是常见的案例。
一、感冒去看门诊，怎么没理赔？擦伤去急诊，怎么也没理赔？医生帮我拔智齿，为什么不算手术？我明明就手脚不灵活了，为什么残废保险金不给付？
以上种种都是理赔审核后，保户的反应，大都是因为对于保险契约条款的不了解，导致期待与实际状况有极大的落差。
二、常见的误解原因，有下列几种。
1.只要有看医生，保险一定可以赔：错。医疗保险通常是对于住院或门诊手术提供保障，仅门诊未行手术，通常不在保障的范围内。
2.为什么我花了十万，保险公司只赔我八万：因为保户购买的保险有理赔上限额度。
医疗保险对于各项给付项目，通常定有限额。
例如住院医疗的相关杂费，一计划理赔上限为六万，或住院手术的上限为五万。
倘若保户的医疗费用超过可给付的限额，则可能让保户误认给付不足额。
3.同一项手术，为什么两家不同的保险公司赔付的金额或手术倍数不同：各保险公司的商品给付项目可能会有不同的差异。
对保户而言是同一项手术，对保险契约的内容而言，可能因为商品精算的费率不同，约定的给付倍数也就不同。
（资料提供：远雄人寿）