理赔专员糗大了乱解约拒赔 少看护理纪录硬诓保户隐瞒病情

金融消费评议中心客服接听民众询问金融业等相关资讯给予协助。(图/记者李蕙璇摄)

记者李蕙璇台北报导

保户医疗险前明明是分开住院两次共9天,才没有写在要保书上的告知事项结果寿险公司没看清楚资料而诓说保户撒谎要解约没收保费又拒赔,闹到金融消费评议中心才认错。

该案是因保户治疗肠阻道后向所买的医疗险公司申请理赔,而在保险公司申请调阅病历资料时,却发现保户在投保前3年曾住院连续9天,不符合要保书上所说的7天就要告知事项,而坚持解约、没收保费与拒绝理赔。

保户遂求助金融消费评议中心,经委员咨询医疗专业顾问后得到了以下的看法,而认定保险公司解约无理,应恢复保险契约及理赔保险金

而该案保险公司败诉主因,竟是出在保险公司没查清事实就误以为保户隐瞒,其实确实是两次不同住院共9天,而非一次住院9天。

1、依本案的原始病历资料,尤其是「护理纪录」最具真实性正确性精确性。保户1月25日至2月2日期间,确实曾经出院、再入院,且前后两段住院诊疗项目并不相同。

2、第一段住院主要治疗项目:病态肥胖症并接受腹腔镜间隔胃肠吻合手术。第二段住院主要治疗项目:左大腿神经痛疑似肌肉拉伤。

3、既然有出院、且有出院开药,非请假外出,不应将两段住院天数加总而视为同一次住院。

4、保户在投保保单时,无前腹腔镜胃绕道手术之术后后遗症,且术后已逾3年,应能以正常费率承保,无解除保单的理由

评议委员一致认为,保险公司主张保户未据实告知,致影响对危险的估计而欲解除保单,经查明根本无此况,认定保户胜诉

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