普悠玛四项资料交叉比对 证实最后车速140

运安会主任调查官林沛达说明调查内容结果。(黄世麒摄)

台铁普悠玛事故酿18死,司机尤振仲否认超速。国家运输安全调查委员会今日举行最终调查报告记者会,主任调查官林沛达说,经交叉比对列车监视控制系统、列车自动防护系统、倾斜装置行车纪录器等4项资料证实事故列车最后车速约为140公里,误差在正负1公里以内,证实翻车前列车确实超速。运安会强调,超速只是肇事原因之一。

普悠玛事故最终调查报告,运安会考量家属心情,日前迳自宣布网路公布,未料家属并不领情,在媒体及家属追问下,今早又临时宣布举行记者会。

运安会主任调查官林沛达说明调查内容结果。(黄世麒摄)

运安会主委宏智出席记者会。(黄世麒摄)

运安会主委杨宏智表示,台铁对司机规范训练不足,以航空业来说,驾驶员会经过特定机种训练过才能操作该航机,但铁道并没有这样的规范,司机员对某种车型的熟悉度不足,影响其操作。其次,司机员切断ATP,但行控中心未在第一时间知道,也是重要因素,从罗东站到冬山站,司机员一边要看仪表板,一边又要听外面指示,司机员在种种压力下,假如又是二线司机员开一线车种风险更加提高;普悠玛列车面板上也能看到日商设计介面呈现的资讯不一致,同样的东西却用不一样的名词问题非常多。

至于大家最关切的事故列车有无开到时速140公里,普悠玛事故主任调查官林沛达说,共查3个资料来源,包括:列车控制及监视系统TCMS、列车自动防护系统ATP、倾斜控制系统TC,资料来源都证实列车在最后是时速140公里,前后误差只有每小时1公里,另解读行车纪录器影像资料,解读几千幅后证实,显示器与3项资料误差率是每小时5公里,确认列车超速造成。

运安会主任调查官林沛达(中)说明调查内容结果。(黄世麒摄)

运安会召开记者会。(黄世麒摄)

杨宏智表示,针对司机员尤振仲在法院陈述反复不是关注重点,运安会是用飞安会调查航空事故标准,把所有资料做交叉比对,从3套电子资料误差正负1,找出140公里超速问题,另有影像资料,都证实超速,车速约在139至141公里。

运安会调查发现50项问题,包括:司机员之操作、调度员检查员之协助等直接肇因,其根源因素系台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册程序以为作业依循;同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度,致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉。

此外,又因台铁局未落实已订定规范之管理,致ATP有被违规隔离及列车有超速行为;另台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程,致列车主风泵发生强制停机性能不佳仍投入营运等。