4系统确认司机超速「开到140公里」 运安会揪普悠玛18死50项肇因
台铁普悠玛翻车出轨事故至今将满2年，运安会今（19）日在官网上公布最终调查报告，其中，发现共50项直接肇因，此外，，这次报告也用4套资料交叉比对确认，当时司机员超速约在140公里左右。不过，运安会直言，酿祸根源因素就是台铁局管理上一连串疏失才会酿祸。
▲运安会使用4套系统交叉比对，确认司机员违规超速开到140公里。（图／记者赖文萱摄）
运安会主委杨宏智指出，这次最终事故调查报告中，重大不一样的地方就是确认司机员超速，运安会用过去飞安会调查航空事故的标准，把所有的资料用4套资料做交叉比对，其中3套系统的误差值在正负1公里之间，约139-141公里，所以可以很有信心确认当时出事前，司机超速约在140公里左右。
杨宏智解释，当时行政院调查是用影像资料做交叉比对，误差有大到5公里，运安会在处理时间上比较充裕，所以也用了更多工具做到4套资料交叉对比。至于司机员尤振仲针对超速议题在法院里面表达的陈述反复，杨说，这不是运安会关切的事。
▲运安会主委杨宏智。（图／记者赖文萱摄）
此外，根据最终调查报告内容，这次事故调查结果计调查发现50项，包括司机员之操作、调度员及检查员之协助等直接肇因，其根源因素是台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序以为作业依循；同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度，致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉；又因台铁局未落实已订定规范之管理，致ATP有被违规隔离及列车有超速行为；另台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程，致列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。
运安会主任调查官林沛达分析造成事故主要4重点，包含在树林调车场时，第1、8车主风泵就强制停机；列车行驶过程发生13次主风缸压力不足致列车动力切断；罗东站后车速超过130公里/小时；以车速140公里/小时进入新马站前介曲线路段倾覆。
林沛达说，事实上，本来是有很多机会可以阻止悲剧发生，第一，如果司机员在列车出问题时有通报，就可以防止，但调查发现，司机员在列车停下时第一时间都未有回报；第二，司机员在列车出库检查没有登录动力交接簿，台铁也未有规范要求检查员要依循检查动力交接簿及TCMS，这就造成明明有列车可以更换，但司机员却带着故障列车出勤。
运安会强调，台铁人员均未落实规范，也没有完整的作业手册要求，导致出库检查程序不完整，造成列车虽故障但出车标准不一致。
杨宏智也说，台铁针对司机员的规范跟训练有疏失，以航空来说，驾驶必须有训练过哪个机型，才会有该机型的证照，但台铁并没有这样的规范，导致司机员对某车型熟悉度有落差，进而影响到操作的问题。尤其司机员在开车过程中接到很多通联，但他一方面要看仪表板，一方面要听外面指示，在各种压力下，假如又是二线支援一线，这样风险更高。
▲运安会最终调查发现，普悠玛事故有50项肇因。（图／记者赖文萱摄）
综上，运安会针对交通部、交通部台铁局、交通部铁道局及普悠玛列车供应商-日商住友商事株式会社，提出包括组织管理、维修管理、运转管理及列车系统设计等共27项改善建议，后续运安会将依运输事故调查法协助行政院进行相关改善建议之追踪列管。
针对日商部分，杨宏智说，运安会有给出5个改善建议，里面没有牵扯到硬体，但介面有改善空间。例如主风泵、高压装置，同样一个东西却用不一样的名词，会造成各方通讯时容易有误解，这些种种问题会在给日商改善的建议中呈现。
针对列管事项后续的监督，杨宏智说，运安会法规上要求各单位90天内要跟行政院提出回应报告，行政院接到各列管项目就会同时付诸运安会，所有技术细节由运安会做掌控，运安会满意才会解除列管；不满意的话，会回应哪些部分细节要求持续改进，保持列管状态。
▲普悠玛列车翻覆，运安会最终调查报告直指台铁未落实管理，导致司机员超速酿祸。（图／记者宋良义摄）
1. 落实司机员遵守列车故障即时通报、列车自动防护系统隔离前通报及运转速限之规定。2. 明订各车型最低设备清单及注意运转定义；强化标准呼唤应答项目、各车型出车检查程序及故障通报项目之规定，并修正车载列车自动防护系统速限设定。3. 建立列车自动防护系统隔离之远端监视功能、司机员单一窗口通讯机制，并授予综合调度所调度员督导司机员于列车自动防护系统隔离后，执行相关安全配套措施之职权。4. 建立入库列车检查员临时检查机制;明订及落实车辆故障资讯来源之登录规定，如动力车交接簿、司机员通报、列车控制监视系统（TCMS）故障讯息、各级定期检修发现等；建立零部件项目异动及维修周期修订之程序，避免营运需求影响安全。5. 落实各级定期检修，建立维修管理之工单机制，强化施作程序及历程追踪；并检讨零件管理制度，强化与检修单位之横向沟通机制。6. 强化轨道路线巡查作业程序，特别着重于增订故障样态说明及等级判定范例；提供适当量测工具及适量轨检车等辅助设备；并落实防脱护轨设置规范要求。7. 因应台湾使用环境，与原厂合作，重新考量主风泵进气方向过滤方式及冷却器清洁周期。8. 依原厂文件内化并建立各车型操作手册、检修手册及故障排除手册,提供司机员、检查员及调度员作业依据。9. 强化及落实员工训练中心之功能，建立各车型司机员、检查员及机车调度员之标准训练手册、训练教材、训练师资等管理机制，特别着重于司机员之模拟机故障排除训练及机车调度员多车型故障排除训练等，并建立训考分离制度。10. 重新考量组织编制，阶段性调整司机员及检查员所属单位强化专业分工管理。11. 建立规章手册标准化，明订格式、编撰、审核、发布、修订、配发及废止等规范。12. 建立司机员、调度员及检查员等各职务人员基本程序性且非技术性之作业手册。13. 建立通讯标准手册，明订通讯用语、发话及覆诵确认程序。14. 明订行车事故应变相关安全职责规范，并提供车长、服务员及司机员等有关列车疏散逃生实作演练及训练，以增进疏散逃生时之效率与安全。15. 重新检视并强化安全管理系统之建置。16. 与车辆原厂合作，重新检视列车人机介面系统，确保列车告警资讯能即时且清楚呈现，另重新检视履约保固缺失改善之具体执行方式，明订双方权利义务。17. 强化列车自动防护系统、列车控制监视系统及倾斜控制系统资料之即时写入、搜集与分析应用，有效提升安全管理。18. 强化司机员体格检查及药毒物检测规定，并建立司机员药物使用指引。
致住友商事株式会社改善建议
1. 重新检视履约保固缺失改善之具体执行方式，明订双方权利义务。2. 重新检视列车人机介面系统，确保列车告警资讯能即时且清楚呈现。3. 优化倾斜控制系统之资料储存方式，使其具备即时写入功能。4. 强化原厂手册内容管理，设备内资讯与各项文件之间，应避免文字不一致情形。5. 因应台湾使用环境，重新考量主风泵进气方向、过滤方式及冷却器清洁检修周期。
致交通部铁道局改善建议
1. 明订机车驾驶室内安装具备防撞及防火功能之声音影像纪录器，纪录器至少应有连续录音、录影 2 小时之能力，纪录内容仅止用于事故调查，公开及发布应有适当的限制规范。2. 强化铁道从业人员技能检定规范，明订由监理机关执行司机员及检查员之车型检定给证相关规定并落实执行。3. 修订铁路相关法规，明确订定我国铁路运输安全管理系统组成要素与指导文件；发展与建置铁道安全管理系统之评估工具与能量；要求铁道营运机关（构）建置安全管理系统之相关规定。
致交通部改善建议1. 重新检视铁路法及铁路行车规则，赋予铁道局监理职权及负责调查非属运安会调查范围之铁道事故与异常事件。
▲普悠玛事故最终调查报告家属出面说明,董小羚说明运安会要求家属签署保密切结书,事故身亡的替代役男邱歆粤的阿姨 。（图／记者李毓康摄）
昨日董小羚等也再次出面表示，运安会的最终调查报告比较客观，主要说明事故原因不是单一原因造成，没有像第一次报告一样，把责任归咎到司机超速上。
另外，针对罹难者家属目前求偿进度？董小羚说，还有7名家属尚未跟台铁和解，因为台铁问题很大，这要看法院一审判决才能进行后面刑事附带民事求偿，且家属也对真相厘清不满意，或认为台铁伤者赔偿金按月给付不合理等。
▲普悠玛翻覆事故最终调查报告出炉。（图／ETtoday新闻云资料照）
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