观念平台－健保的改革不是只有费率

健保的改革不是只有费率，更要有效减少未来高龄化的健保需求。（本报资料照片）

9月底健保委员会表示，健保总额逐年成长，109年度已达到7526亿元，预估109年底健保收支短绌达676亿元，110年度总额若以成长率下限2.907％计算，安全准备金总额仅剩0.54个月、短绌771亿元，无法符合最少需要维持一个月的保险给付支出规定。因此近日卫福部预告的「全民健康保险投保金额分级表」修正草案中，基本工资的调整，三类族群将跟着调整。民间也已经盛传一般保险费费率及补充保险费费率都将大幅提升。另外，癌症希望基金会8日公布最新民调结果，有63.5％的民众愿意每月多出100元的健保费，过半愿意提高检验检查、药品部分负担，更有77.2％愿意增加平时看小病的部分负担。

我国的全民健保自实施以来，在国际上卓有声誉。诺贝尔经济学奖得主克鲁曼更曾为文赞赏。89年时英国经济学人集团的期刊的全球健康国家排名大调查中，台湾在世界廿七个主要国家中名列第二。97年，美国公共电视网（PBS）在介绍全球五大先进健保制度的节目中，就盛赞台湾健保方便、高效率，而且行政费用是全世界最低。

然而，身在其中，我们当然了解台湾的健保还是有很多隐疾。入不敷出的问题几年就让健保可能经营不下去。譬如102年才实施二代健保，课征补充补费，大大挹注健保署的收入。但105年一般保险费费率及补充保险费费率都加以调降。才四年过去，现在保费又要调升，从这也可以看出健保署的财务、精算预测，都有问题，造成费率的不稳定性，而改来改去的行政成本更是何其的巨大。

不过这次从癌症希望基金会的民调结果所带的风向：保大不保小，增加部分负担。的确是我国健保重要的改革方向。其实这也是经济学界长久以来的呼吁，因为如此才能透过诱因机制，影响选择决策，减少医疗浪费，帮助健保达到财务永续。然而这方向，从一开始健保要成立时及多次的修正都难以成形，原因是都会有某些社会团体或是立委，一再的倡言如此对弱势团体不公平，弱势团体也是人，他们可能连小病都付不起，而且弱势团体也无法付出更高的部分负担。其实要破除这样的论调，需要国家能够有其他对弱势团体的社会福利照顾，不要将健保跟社会福利混为一谈。

另外的改革方向有三点。第一，先进国家的医疗结构设计，小诊所与大医院为互补。台湾健保包山包海，民众直接到大医院就诊又很方便。民众衡量小诊所在设备及医疗服务范围上无法与大医院相比，便纷纷直接到大医院寻求医疗照顾。不公平竞争的结果造成小诊所客源逐渐流失，有些甚至关门大吉。而大医院医师，因论量计酬及受部分医院采用「论量抽成的支付薪水制度」激励，纷纷多看病人。大医院人满为患，病患又不断抱怨门诊时间太短，形成医病关系的紧张状态。

第二，健保给付采齐头式平等，不论科别、看诊时间长短，给付价格都相同。因此医疗资源大幅流向低风险、高支付的科别，如皮肤科及眼科；也导致高风险科别，如外科及妇产科的医师人力日渐减少。形成「低风险、高收入」、「高风险、低收入」的吊诡现象，医师选择执业科别的失衡日趋严重。长此以往，有人已经预测，未来妇产科、小儿科医生将会相当缺乏。恐怕连生小孩都要到东南亚去。

第三，台湾社会高龄化将带来更多医疗及长照需求，未来应加以落实医疗分级及完善诊所照护网路。我们应运用行动数据、人工智慧等当代科技，推动精准医疗，并透过预防医学，确实减少人一生中需要卧床的时间，建立一种「不需长照的长照体系」。才能有效减少未来高龄化的健保需求。