实支实付150万却只赔3万 产险得全认赔只因业务员LINE错
▲金融消费评议中心不定期举办消费者讲座说明常见争议问题之外，并于台中、高雄与云林开办「异地咨询」服务，欢迎民众多加利用。（图／记者李蕙璇摄）
民众出国前买旅平险经业务员告知海外突发疾病医疗实支实付理赔150万元以内皆可，结果保户身体不适急诊共花了15万多元，保险公司却只理赔3万元遭申诉，最后经专家判定业务员说明错误又未给保户保单条款，故保险公司拒赔无理须全赔15万多元。
该案为民众赴美国西雅图出差约一个月前几天，向产险公司投保旅平险及旅游不便险，当时业务员跟保户用LINE说有二方案，A方案为「身故死残1000万（最高）。医疗实支实付50 万。突发疾病100 万。从家里出发下午18：00 起保至回程的隔天（是以24小时计算的，所以共29天）。保费2699元」。
B案则为「死残500 万。医疗实支实付 50 万。突发疾病100 万，保费2063元。以上有包含『旅游不便险』B方案如下图。PS保额皆可做调整」。
▲正远保经董事长特助朱奕军透过旅平险表格举例，有些理赔条件是采「限额制」的。（图／记者李蕙璇绘制）
保户就回复选择B案后，接续询问保险怎么理赔的额度时，业务员就再向保户说，「医疗实支跟突发疾病在国外都建议要投保，如果在国外就医本身就很昂贵」等话语。
尔后保户就出国，业务员则是将保险公司承保的保单交给保户的太太，保户并未看到条款内容有提及海外突发疾病医疗「有限额」的约定。
保户赴美后因为拉肚子、血便等二度就医共花了15万多元，却遭保险公以「限额最多3万元」为由少赔了12万多元，因此向金融消费评议中心申诉。
评议中心委员们认为，从保户提供的LINE对话，可以确认业务员向保户说明保险契约内容时，仅说明海外突发疾病医疗保险的保险金额为100 万元，并未提及理赔的上限为3 万元，已使保户误以为保险契约的海外突发疾病医疗理赔上限为100 万元之虞。
▼以这一张旅平险保单条款来看，说明「海外突发疾病门诊医疗保险金给付」每次给付最高以「海外突发疾病住院医疗费用保险金额」的千分之三为限等规定。（图／记者李蕙璇翻摄）
而且保户在美国就医时，也再次用LINE询问业务员是否会理赔急诊等费用，业务员回复说，「至于保险医疗部分共有150 万可以申请，到时候我会协助办理这理赔部分」、「只要是中、英文诊断书，其实可以不用去健保局核退，因为核退需一两周的时间，直接送理赔，就照我们所支付的金额全部赔付」。
从以上业务员与保户的LINE对话，业务员确实向保户说明保险契约将全额实支实付理赔保险期间的海外急诊费用。
仅管保户购买的旅平险保单保险契约条款，已就境外突发疾病急诊医疗保险金理赔总额限制有明文约定，只是保险契约条款是否确实于契约签订前或签订时，交给保户审阅，并说明理赔权益的总额限制等重要内容，保险公司跟业务员都未举证加以说明。
评议中心因此认为，保险契约所负的义务，不得低于业务员对保户所做的说明，业务员既未详细说明海外突发疾病医疗保险金理赔上限金额3万元，却解释为「海外就医费用会全额实支实付理赔」，因此保险公司就应在业务员所说的「海外突发疾病急诊费用全额于150 万元限额内负理赔责任」，判定保险公司须补足差额12万多元。
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