又一跌倒遭拒赔意外险 下背痛开刀腰椎间盘退化是疾病除外责任
▲跌倒示意图。（图／取自pakutaso）
民众跌倒后因为腰部疼痛而开刀治疗，向保险公司申请意外险理赔却遭拒绝，而过去也曾有孕妇打扫阳台不慎跌倒而申请医疗险遭到拒赔，关键都在于引发治疗的关建到底是意外事故造成还是本身可能就已患疾病而因此被触发的。
这一名保户是因为走在田梗时不慎跌倒，过了不久因为「腰椎第4-5节椎间盘破裂位移并神经压迫」接受手术治疗，出院后检附诊断书及病历资料向保险公司申请理赔，但保险公司却说不是意外，所以拒绝理赔保险金。
通常这类案件，金融消费评议中心与法院会根据保户所提供的病历资料、理学检查及影像检查等，透过专业医师了解保户的「腰椎第4-5节椎间盘破裂位移并神经压迫」，到底是不是遭受意外伤害事故所导致，还是本身就已患了该疾病，来做为判定保险公司该不该给付伤害医疗保险金。
依民众购买的伤害保险条款的保险范围约定，被保险人于契约有效期间内，因遭受意外伤害事故，导致身体蒙受伤害而致残废、死亡或伤害，保险公司依照契约的约定，给付相关保险金。
所称的意外伤害事故，指「非由疾病」引起之外来突发事故。所以，保户须在保险契约的有效期间内，因「非由疾病所引起之外来突发事故」造成伤害时，保险公司才有给付伤害医疗保险金的责任。
而保险公司拒绝理赔时表示，依保户所提供的医院门诊病历记载，就医前已经有很长一段时间「下背痛」，而出院病历摘要也记载，因多年下背痛而住院治疗。
其门诊病历及出院病历摘要中都没有叙述遭受意外伤害事故，而且这次住院治疗的部位，经主治医师依据病理报告研判是「腰椎间盘退化」，不符合伤害保险所约定的意外伤害事故，所以无法依约给付伤害医疗保险金。
延伸阅读
►孕妇跌倒出血竟非意外 专家也同意保险公司拒赔