心肌梗塞失能 理赔金少算6个月 还好有了这些医师顾问…
▲有位保户急性心肌梗塞后向保险公司申请理赔，却遭保险公司少算理赔金。（图／达志示意图）
有个保户因为失能（残废）向保险公司申请理赔及豁免权，却遭保险公司少赔6个月，还好这个保户的病历资料经过多名资深医师了解评估后，支持保户的主张，而让保险公司改变心意同意支付保险金、利息等。
前一篇我们提到有个保户因为急性心肌梗塞装设心脏支架，医生说只能从事轻便的工作，尔后向保险公司申请理赔却少赔6个月保险金之案。该保户遂再向金融消费评议中心申请评议，并由该中心的医疗顾问了解保户的病历、心脏超音波报告、诊断证明书，给予评议处分。
► 诊断证明书惹的祸 记录晚了6个月 保险公司坚持少赔6个月
► 医师开这一刀 诊断证明书也失灵 保户想拿理赔金 难呀
这名保户急性心肌梗塞后只能从事轻便工作的身体状况，依所购买的健康医疗险是符合保单条款所称的「胸腹部脏器机能遗存显著障害，终生只能从事轻便工作」，也就是达到保单约定的失能等级范围内，保户确实依约是可以主张确诊之后的豁免保费（即可免缴保费，而保单仍然继续有效）以及理赔该状况的保险金。
重点来了，为什么保户与保险公司认定的时间相差6个月呢？其实是因为保户多次接受心脏检查，而保险公司是采纳最晚一次检查的时间，才会让保户觉得少赔6个月。
这个保户的保单条款约定，被保险人的疾病或伤害必须发生在该保单的有效期间内，且须致成该保单附表给付表所列的失能（残废）程度，以及经由医师诊断确定，保险公司才负有豁免该保单保险费及给付失能保险金的责任。
保户可以注意，依上述条约申请理赔金时，需要达到「在该保单的有效期间内」、「符合保单附表给付表所列的失能程度」、「经由医师诊断确定」的3个要件时，保险公司便会依约理赔。
金融消费评议中心的医疗顾问认为，只要能去了解保户的身体是何时被诊断出符合保单条款所列的失能程度表，便可以解决双方对于理赔时间的认知歧异。
其实从病历等相关资料来看，保户在5月发生急性心肌梗塞后超过60天、也就是在8月所做的心脏超音波报告中LVEF数值为46%，就已符合保单所称的「胸腹部脏器机能遗存显著障害，终生只能从事轻便工作。
而保户则是等到隔年1月才向保险公司申请理赔，同年6月15日也还再做一次检查的LVEF数值39%，仍符合保单约定的失能程度。保险公司便是依6月的检查报告为依据，主张保险金计算的起算日为7月起。
但医疗顾问认为，既然保户在提出申请理赔日前的8个月，因急性心肌梗塞接受紧急心导管血管支架置放手术，经数月治疗后追踪心脏超音波，心脏机能仍未达到正常，只能够从事轻便工作，那么便应其隔年1月申请理赔日，为保险金计算的起算日。
也就是说，依较早的检查报告就可以确定保户的身体状况符合保单约定，就无须采纳较晚的检查时间为理赔金的起算日。