白内障健保支付争议 眼科:健保规范不明

近视手术动画示意图。图/大学眼科提供。

近年来健保医疗支付争议案件频传,遭涉及的医界多归咎于相关法令释义不明,导致医疗院所及一般民众都无所适从,进而可能影响民众求诊的权益,并认为这种情况可由全民健康保险争议审议会,每年所会收到不少申诉案即可看出。

以24日嘉义大学眼科诊所白内障争议事件来说,嘉义地检署以其为规避白内障40例限制,涉嫌由不在场之医师挂名申报,并以此对嘉义大学眼科诊所起诉,同时裁罚诊所医师相关人等事件,已在医界即引起极大讨论,有医界认为健保署对医疗院所所规范的「论病例计酬制」、「包裹式的定额给付」,其中确实存在不少值得争议之处。

有眼科医界也分析,目前白内障手术越来越进步,先进的白内障手术需要做的检查,也比过去多很多,甚至可用雷射辅助白内障手术进行,因此手术样态多元,手术过程中需要医护以多人团队方式进行,也是合理的。但健保目前规定的白内障手术属套装疗程,包含了手术前、中、后的检查、测量麻醉、手术等…,有的分工比较细的医疗院所,常会以团队手术方式提升手术效率品质

据指出,台湾眼科医学会也曾回函健保署说明:「现行的医疗照护经常是以团队医疗的方式进行,因此常有两位或以上的医师参与疗程。如果医师确实参与,只是申报程序与申报对象认定的不同,但未涉及恶意虚报浮报健保,建议从宽认定;而无论医院基层诊所,都有共同执行手术的情况。」

24日媒体所披露嘉义大学眼科诊所,因医师共同手术却遭起诉的状况,该诊所相关人士澄清,其实病人是有治疗的需要,医师也确实参与诊治疗程,病人也康复,只是申报对象认定的差异,诊所不明白何来所谓虚报?相关人士也认为,健保对眼科医师每月40眼手术的限制,早已经不合时宜,健保署曾多次发文欲废除此规定,如果再以这样不明确、不合理的规定,对医师科以刑罚,他们认为并不符合比例原则,且恐怕将使更多医师采保守态度,也会造成民众求诊及维护医疗权益的损失