财讯双周刊／让你拿不到理赔金的 10大错误
文／谢欣菁
许多民众购买保险，不就是图个「事故发生后能够获得一定的保障」。然而，从财团法人金融消费评议中心的统计中发现，寿险类申诉案件的争议类型，首先是「理赔金额认定」，其次是「承保范围」及「延迟给付」。
这显示民众遇到「保险不理赔」的情形相当普遍，也凸显民众与保险公司对于「理赔」标准的认定，存在极大的差距。
为了尽可能降低理赔争议，并且帮忙保户争取到保险金，以下由理赔专家们所归纳出来的失败案例典型，或许可以提供给所有保户参考，避免再犯。
1.事故项目与保单的「定义不符」，也就是「保障范围定义不同」。
例如依据住院医疗险所定义的「医院」，是指依照《医疗法》规定领有开业执照并设有病房收治病人的公、私立及财团法人医院，但不包专供休养、戒毒、戒酒、护理或养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。
又像是在急诊室吊点滴3、4小时，但一般保险公司对于「急诊」的定义是指在急诊室待超过6小时以上，才符合申请急诊保险金的条件；或是待超过12个小时，就等同住院，可请领住院日额保险金。
再例如住在低洼地区，且骑机车或开车的保户，只有向产险公司投保汽车车体损失险，却忘了加保台风洪水险。一旦车子因为台风豪雨所淹没，也是没有办法领到保险金的。
2 . 事故项目是「除外不保」的项目，或是保单契约条款中并未包括的项目，未来就不可能领到保险金。
例如从事攀岩、跳伞而死亡，在意外险中是属于「除外不保」的项目；另外，住院医疗险把「流产」列为「除外不保」项目，只有妇婴险或妇女险才有涵盖。
又例如有些癌症险并不给付安宁病房，或是癌症并发症的住院及治疗，以及多数癌症险的保障项目，并不包括「原位癌」。
被保险人已经检查出有胆结石，并在保单批注上注明「胆结石相关除外不保」之后，未来因为胆结石发作而住院治疗，并进行摘除手术的费用，保险公司就不会给付。
保户隐匿 保险公司可解约
3 . 投保前未诚实告知。
跟据《保险法》第64条的规定，在订立保险契约时，要保人（保户）对于保险人（保险公司）的书面询问，应该要「据实说明」。
假设保户故意隐匿，或因过失遗漏，或者说明不实，而且足以变更或减少保险公司对于危险的估计，除非保户能够证明「危险发生与未说明的事实有关」，否则，保险公司得以在发现时，或危险发生后「解除契约」。
而且，保险公司还可以不退还保户「已缴保费」。
但是，如果保险公司知道有「解除原因」之后，超过1个月而不行使这项「解除契约权」，或是契约订立后经过2年，就算保险公司有可以解除契约的原因，也不能解除契约。
还有一种是意外伤害险中最常见的，那就是原投保职业类别是「第一类别（例如内勤行政人员）」，后来却因为转换工作，变成要依「更高（例如第四类别）职业类别」投保，但如果发生的事故与新职业类别有关（在送货时发生意外），保险公司可以主张不理赔。
4.等待期未满，或是疾病在保单等待期中发生的。
一般以健康险为例，其中所指的「疾病」，是指被保险人（保户）自附约生效日起，持续有效第31（或61、91）日开始，或复效日、续保日起所发生的疾病才算。也就是说，这段期间所发生疾病且住院或治疗，保险公司依照契约是不会给予理赔的。
5.发生事故与理赔项目无关（无因果关系）。
例如意外险是「因为意外伤害所导致（非疾病造成）」，且「不可预见（或预防）」，不是所有「预料之外」都是意外伤害险所理赔的范围。所以，凡是过劳、中暑、自己吃东西不小心食物中毒等，都不能申请意外伤害险或意外伤害医疗险的理赔。
又例如最常引发理赔争议的「先天性疾病不理赔」的情形，如果保户能够证明，发生事故（疾病）并不属于「先天性疾病」，才可能得以向保险公司申请到理赔金。
未达或超过理赔时效拒赔
6.并未达到或是超过理赔时效。
其中最明显的三个例子，一个是「投保寿险2年内自杀，保险公司将不予理赔」（但如果是「故意自杀行为」，意外伤害与住院医疗险都不会理赔）。
另一个则是「理赔请求权」是有时效性的。以意外伤害险为例，期间是180天；至于一般寿险及健康险等，则是以「2年」为限。不过，有的保险公司会特别给予「非恶意目的」保户通融，不一定完全会「拒赔」。
还有一种则是「保户发生事故的日期，必须在保单有效期间之内，才能申请理赔」，也就是说，如果保单已经「失效」了，而保户才发生危险事故，保险公司当然是不会赔的。
7.文件不齐或单据不对。
这里包括「单据不符合标准」，以及「诊断证明书不符标准」两项。前者最常见的首先就是「理赔申请书未签名」、意外事故原因漏填、收据上没有医院盖章、海外医疗收据没有先在大陆地区公证处「办理公证」，并且向海基会申请「验证」。
再来则是实支实付型医疗险，保户必须提供相关收据（以正本为主，有些保险公司允许用「副本」申请理赔）。如果少了这些单据，就无法申请理赔金。
至于后者，除了填写详细的「理赔申请书」之外，还有像是：
申请意外伤害医疗险的骨折理赔金，却没有附上X光片；申请「急诊医疗理赔金」必须附上急诊诊断证明文件；「加护病房或烧烫伤中心日额理赔金」则要额外列出进、出加护病房的日期；「癌症理赔金」必须附上病理组织检查报告；意外险医疗理赔时须检附意外事故证明文件等。如果缺了其中一项，就无法顺利领取理赔金。
还有一种情形，则是医疗专业用词与保险理赔上不同所致。
举例来说，过去胆结石开刀都是传统手术，病人必须住院一星期左右。
但新式手术则是透过腹腔镜摘除（切除）。根据熟悉保险公司理赔的人员表示，如果在诊断证明书上将「内视镜切除胆囊」，详细描述成「以内视镜处理手术做胆囊切除」，保险公司就比较没有立场刁难保户。（本文节录自财讯趋势赢家特刊)