陈秉晖／职业伤病：看不见的「工」与「伤」
▲肌肉骨骼疾病不只影响日常生活，也是造成劳工失能的主要原因之一。（图／取自Pixabay）
作为一个职业医学科医师，门诊工作的内容之一，就是在判断病人的疾病和工作有没有关系，这个判断牵涉到病人的疾病可不可以被劳保局认定为职业疾病，也才能申请保险给付，去补偿病人因病无法工作的收入损失，以及必须额外负担的医疗费用，在台湾工作者的职业疾病中，最常见的就是肌肉骨骼疾病（MSDs），这指的是影响肌肉、神经和肌腱的病症，常发生在下背部、上肢以及肩颈部，肌肉骨骼疾病不只影响日常生活，也是造成劳工失能的主要原因之一。
前一阵子，门诊来了一位美发师，想要来认定右手手腕和左手手指的职业性肌肉骨骼疾病，在过去流行病学中，美发师右手的手腕，确实很容易因为工作中的手腕动作而有职业疾病。对此台湾也做过一些本土的研究，劳动及职业安全卫生研究所在2014年的美容从业人员之职业健康评估及健康促进研究中，就针对全台湾503名美容从业人员做问卷调查，发现美容从业人员肌肉骨骼症状的前三名分别是肩颈酸痛、关节疼痛和手腕肌腱炎；而陈协庆等人在2010年的理容业上肢肌肉骨骼危害暴露量化分析研究中，也利用人因工程学的仪器，分析21名理容业者工作时的姿势、动作和用力程度，并发现相较于手腕有高度肌肉骨骼危害风险的制造业劳工，理容业者手腕的肌肉骨骼危害风险甚至更高；而我国的职业性腕道症候群认定参考指引中，更把美容或美发作业直接列为腕部有不良姿势的工作之一。
根据这些过去的研究，我在实际看到病人前，就觉得病人右手手腕的疾病很可能是职业疾病；不过比较奇怪的是，非惯用手的左手、又是手指的肌肉骨骼疾病，无论从过去的流行病学研究，或者我后来透过问诊去想像病人的手部动作，都很难想像这个疾病如何和病人的工作扯上关系。虽然病人对于自己手指肌肉骨骼疾病和工作的关联深信不疑，但我和主治医师都对于病人左手手指的疾病到底和工作有没有相关，还是抱着满腹疑惑，不过我们还是跟病人约了第二次的门诊，除了要请病人整理自己的工作状况外，也请他带了常用的美发工具来门诊，想请他实际模拟一次工作的动作让我们评估。
职业医学科医师在门诊做职业病判定的时候，会先根据过去的流行病学文献和医师过去累积的经验，去做初步猜测，接下来透过问诊中的职业史询问，去探究疾病与工作之间可能的关连。在累积了一些门诊的经验后，我们常常会在实际看到病人前，根据病历半开玩笑地帮病人「算命」，猜测病人疾病可不可能是职业疾病，但实际上在接触病人后，才会发现无论你读了多少书、或累积了多少临床经验，没有看到病人实际是怎样工作的，可能永远都无法想到，原来这个工作是这样进行的，而病人的疾病又如何因工造成。
也是在个案第二次回诊时，我才知道，对我这个剪头发就是去快剪一百还兼洗头的人来说，永远无法想像一个客人光吹头发就可以吹快要一小时、而剪头发竟然随便就是一小时起跳，是怎样的状况；更重要的是，我原本以为病人帮客人吹头发时，左手拿圆梳帮客人梳头，不过就是用手指和手掌好好握住圆梳罢了，但实际上病人其实是用弯曲的手指把圆梳的柄握住，然后手指要不断屈曲快速用力转动圆梳，好把客人湿透的头发梳开才能吹干，而这正恰恰是会导致手指职业性肌肉骨骼疾病的动作，当我把这个动作用手机录下来给主治医师看时，连曾经做过美发业者上肢肌肉骨骼疾病研究的主治医师，也都是因此才更深入地认识了美发这个工作。
▲实际上接触病人后，会发现无论你读多少书、累积了多少临床经验，没有看到病人实际是怎样工作，永远都无法想到。（图／达志／示意图）
在职业医学科工作的这段时间，我深深感受到，即便是自己的专业所在，我们对于这个世界的理解实在还是非常有限，有时候甚至比病人还要来得少，如果不是怀抱着开放的心胸，谦逊地面对这个变化万千的复杂世界，根本不知道会被自己褊狭的经验所困，做出多少错误的诊断，影响到劳工的权益。即便我们过去累积了许多经验，去协助我们进行判断，但如果不是怀抱着开放的心胸，谦逊地把每个遇到的问题，都当作自己第一次遇到的情况，从头到尾好好了解来龙去脉，我们永远也无法知道，下一个抉择的十字路口，是不是正好是过去经验中的例外。
只有把每次要做判断的情境，都当作一个陌生而待认识的全新情境，才能从褊狭的经验以及自身的意识形态教条中逃脱出来，实在地根据实际的状况，做出真正自由而专业的判断。
看诊结束后，虽然我对于要如何撰写报告协助病人认定职业疾病，已经有一些想法，但其实我很清楚，相较于病人因此无法继续工作，甚至连退休后的休闲嗜好都因疾病的后遗症而受限，其实职业伤病保险对于肌肉骨骼疾病的给付，根本完全无法弥补病人的损失。追根究柢，职业疾病的认定固然保障了工作者的基本权益，但其实只是消极地填补病人因为职业伤病而承受的损失，要彰显它更重要的积极意义，就必须借此让整个社会看到职业伤病，进而主动预防职业伤病的发生。
无法停止劳动，无力防范工伤：职业伤病从来就不是劳工个人问题
以病人右手手腕和左手手指的职业疾病来说，固然外科手术的治疗大幅改善了病人的症状，但如果病人再用原本的方式继续从事美发工作，任谁都会担心相同的问题会一而再、再而三地发生，所以医师在手术过后通常会给一些卫教建议，例如工作中要避免某些动作、要穿戴防护用具、要适度休息，但等到病人实际回去从事原本的工作，却很少有人会乖乖遵守这些建议，于是职业伤病自然会反复发生。
在进入职业医学科前，一位内科主治医师曾经跟我说，在照顾病人的时候，我们常常会给病人很多临床建议，例如饮食要注意什么、要增加运动、要规律服药，但实际上当我们设身处地为病人着想时，往往会发现要落实这些建议从来就不是简单的事情，作为食物选择很少的外食族要怎样做饮食控制？每天忙碌要加班的生活要如何有动力运动？对于日夜颠倒的轮班工作者，要如何按时服药？这些和病人生活脱节的生硬建议，如果连医师自己都不知到该怎么落实在病人生活中，那病人做不到这些建议也是理所当然。
同样的，在工作现场也不时可以看到很多劳工「很皮」不听劝告，该做的安全防护就是不做、该戴的防护用具就是不戴、该分开拿的就是贪快一次拿、该蹲下取物的就是硬要弯腰，有时候我也不免会觉得，这群人怎么就这么皮，从来就不照标准流程好好做事。
但那位内科主治医师的话一直提醒我，要从他们的角度来思考问题，所以看到这些很皮的劳工，我总是愿意多踏出一步，尝试去同理他们，主动去了解他们为什么就是无法遵守医嘱。深入认识之后也才知道，在台湾的劳动环境中，雇主可以一面丢一堆工作给劳工，然后一面跟劳工说不要加班；一面强调工作的责任感，一面跟劳工说不要太累；一面给很低的底薪，一面说都是劳工自己要额外加班才会过劳；一面让劳工忙到事情做不完，一面说劳工都是因为贪快才会在工作中受伤；一面放任职场中的危险不管，一面丢麻烦又不舒服的防护用具给劳工，要劳工自己小心；一面要求劳工遵守标准流程做事，却根本不管标准流程可否符合工作现场的实际状况；雇主总是可以用这种相互冲突的指令，又要马儿好又要马儿不吃草，但劳工怎么可能自己掌握劳动现场的风险，面对雇主的指挥监督，劳工又有多少抵抗的可能？
如果不实际去了解这些劳工不得不面对的困境，我们很可能根本就不知道自己的建议有多脱离工作现场而难以执行，反而错怪劳工，让他们产生不必要的挫折感。职业医学科医师自然必须仔细了解工作现场的特性，才能给予最适切而可行的建议，但追根究柢，对于工作环境和工作流程有最大决定权力的雇主，还是必须愿意把劳工当作与企业一同前进的伙伴，而不是用过即丢的免洗筷，必须正视职场中潜在的危害和风险，并接受职业医学科医师的专业意见，才能从根本上控制与减少工作中职业伤病的风险，降低工作中的风险。
在看到那个被我们视而不见的「工」与「伤」，在看到职业伤病如何与工作密切相关后，我们才知道职业伤病从来就不是劳工个人是否愿意配合改变的问题，只有从工作环境和工作流程出发，并看到罹病劳工在雇佣关系中的从属性，我们才能真正提出可以实际操作的改善建议，从而真正做到职业伤病的有效预防。
●作者陈秉晖，台大医院医师、医师劳动条件改革小组执行委员。本文转载自《巷仔口社会学》，以上言论不代表本网立场。88论坛欢迎更多声音与讨论，来稿请寄editor88@ettoday.net