台铁不改革 还是会翻车
运安会19日公布普悠玛事故最终调查报告，报告显示直接肇因包含司机员操作、调度员及检查员协助等50项因素，运安会也提出组织管理等27项改善建议。根据调查报告，台铁局未提供公司员等相关人员完整手册及程序，也未能提供相关人员完整训练、考核等制度，且台铁局未落实订定管理规范、设定多重防范各种事故发生机制等各项因素，最终无法防范事故的发生、造成遗憾。
按过去资料显示，台铁对于司机员每个月均须参加3个小时以上的在职训练，所以每年每人都须参加12次的训练，合计共是36小时。训练课程中，包括列车运转上需注意的事项、工作技能的精进，除了静态的进修讲习外，也有列车实务的考核及实地的辅导。显然这些训练课程的内容及强度是不够的。
建议驾驶员的教育训练及考核应包括体能、技术及情绪管理，且定期进行在职训练，让员工重新找回原本的训练和规范，才能避免经验取代SOP而造成事故的产生，此外，从事运输业的第一线员工，需要直接面对旅客的情绪反应，且员工自身的情绪管理更为重要，因此除了应有专业的在职训练外，身心灵及对职业责任感的课程也极为重要。
运安会最后的结论是「后续运安会将依运输事故调查法协助行政院进行相关改善建议追踪列管」，在国际运输安全规范因为有新的事故样态发生，不断有新的技术及新的改善作为提出，运安会的角色应该不仅只协助追踪列管而已；另在通联纪录部分，该司机员从16:01开始发现故障，一直到16:49出轨为止，一直在通话，根本无法注意路况，台铁司机员不足的问题，却未见有立即改善或提出现行有效地作业模式，以协助处理突发状况。
运安会历经一年的调查报告，暴露出台铁很多问题。根据国外的经验，铁道事故发生的原因通常会重复发生，因此，建议应完善规画短中长期改善计划，落实解决系统性问题，包括：解决台铁人力及专业技术与能力不足、比照航空业针对每款车辆订定日、月、季、年定期检修SOP等，并协助运输业者妥善规画教育训练课程、建立各种事故样态发生时的SOP、紧急事故处理方式等。
安全督导及查核方面，调查报告显示台铁局在整体运转管理、维修管理等方面都有缺失，政府应积极介入督促台铁进行检讨改善，并定期督导且不定期查核。（作者蒋昭弘为中华科技大学航空服务管理系助理教授，凃维穗为国政基金会高级助理研究员）