保险圈流传公开秘密 理赔审核从严公司业务员也被比怕
▲保险公司理赔须依保单条款审核，避免遭诈领保险金。（图／达志／示意图）
保险圈理赔除了书面审查保户提供的书面文件之外，正流行「正访」与「侧访」的技巧，厘清可能难察觉到的争议，但也因并非每家保险公司都理赔从严，让业务员面对保户质疑及同业比较备受压力。
日前一桩保户中风左手无力紧急先后接受二家医院治疗后，复健日渐成效，可是同样的医疗状况及诊断证明，分别向二家不同的人寿公司申请失能扶助险与医疗险，却是一家拒绝理赔而另一家连续2年全额理赔达72万元，消息传出在保险业务圈内广为流传。
据悉，该案也成为保险公司业务员教育训练的实例，给予理赔保险金的人寿公司借此让业务员向保户宣传其公司的保单商品较优，而这也让未给予理赔保险金公司的业务员遭到保户的质疑及抗议，也连带影响日后销售自家保单商品时民众的购买意愿。
根据转述，拒赔失能扶助金给保户的人寿公司也感到无奈，因为他们的理赔部专员看到保户提出相当严重的中风、生活无法自理的巴氏量表评分表后，便打电话给保户表示要去探访本人给予慰问，这也就是业界所称的「正访」，真实感受保户所说的就医情况，避免仅看书面文件造成部分失真。
可是当理赔部专员拜访了保户，却看到保户谈话自如之外，左手虽较右手无力但仍可以端杯子喝水及行走自如，才进而透过保户授权了解其二家医院的复健病历，了解其中一家医院给予的复健情况评分颇佳，非如巴氏量表所称的无法生活自理，也就依此无法符合保单条款约定，给予失能扶助保险金。
而同意理赔的人寿公司则坦承仅就书面审查给付保险金，并未去拜访保户，也就无法透过肉眼了解保户的生活作息。
至于侧访则是较少使用的审查理赔方式，主要是若发现有类似集体诈保案件时，会采取观察保户的公开场合的行动状况，做为理赔的研判依据之一，若一旦发现有所蹊窍，保险公司会将影带交付给警方进一步调查而确认诈保犯罪行为。
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