操练军士致死之探讨
丘福隆
军士洪仲丘在禁闭操练期间死亡，解剖结果骇人听闻：体表汗疹遍布；皮下多处出血（非外伤所致）；体内空间充满血水（肺部因血水而肿大逾一倍）。法医鉴定书列出死因为：「操练过度导致严重中暑致死」。
目前有两个重要医学问题未解：(一)不论身体已被操练折磨到如何凄惨的程度，为什么前一刻洪仲丘还能走动说话，下一刻便颤抖抽搐倒下？(二)送医前还有生命迹象，是在什么医疗处理下失去生命迹象？为究其因，可从与其体况有关的医学资讯予以探讨。
(A) 汗疹（Heat Rash）
汗疹是被忽略的可能致死原因之一。若汗水排出不良，不但汗水不能蒸发以降低体温，而且会聚集体表产生汗疹，甚至引起细菌感染发炎。天气炎热、运动过度、衣着不当、通风不良、身体肥胖等均易使汗疹发生并使病情加重。随着汗疹面积扩大红肿增厚，体表流汗功能与散热效率下降，导致心跳加快血压升高以使更多血液流经皮肤以散热降温，接着可能引起热衰竭、热痉挛，或热中暑。
(B) 中暑（Heat Stroke）
在太阳底下人体水份迅速蒸发，汗水带走水份与盐份，会造成热衰竭与热痉挛。若不及时补充水份与盐离子，入不敷出的缺水问题会导致组织细胞脱水，进而引发中暑现象，包括高体温、头晕、昏倒、呕吐、昏迷、器官与脑受损，甚至死亡。过度肥胖、安眠药、抗敏感药、毒品安非他命等都是使中暑易于发生的原因。
烈日下体内组织细胞藉汗水蒸发冷却体温，但组织细胞随后向血液讨回丧失的水份，造成血液因失水而体积变小且浓度增加。由于体积小且浓度高的血液散热效率不良，导致心跳加快血压增高以提高散热效果，于是产生高体温所造成的创伤。热衰竭或热痉挛发生时体内调节体温的机构尚且完整健在；中暑发生时则调节体温机构已经破坏，失去功能。在失控情况下，发汗不增反减，甚至停止，体温迅速飊高。此时，急救第一要务为冷却体温，不可迟疑。这情形有如汽车引擎出问题，当引擎冷却系统健全时汽车经得起高速耐操，一旦水箱或风扇出毛病，引擎温度必定骤升，把引擎烧坏。
(C) 发烧（Fever）
人脑视丘下部负责控制体温在摄氏37与38度之间。若体温因外部因素而升高（Hyperthermia，如汗疹、运动、天热等），体温可藉物理方法从体外降温。若体温因内部因素而升高（Hyperpyrexia，如中暑、汗疹发炎、细菌感染、免疫因子反应等），体温不能藉体外降温彻底解决问题，因为内部因素影响脑视丘下部的控温机制，必须除去内部因素才能真正使体温恢复正常。
换言之，内部因素所含的「引起发烧因子」（如细菌胞壁、内分泌分子、化学物质等）对脑视丘下部作用，把控制体温的「设定度数」调高，甚或破坏控制体温的机构。故若设定度数被调高到摄氏38度以上，全身组织会被迫调往新的较高温度而产生发烧现象。起初患者觉得身体没有达到新设定的温度，感到发冷而抽搐，亦因此启动各种提高体温的机制，诸如肌肉颤抖、心跳加快、减少流汗散热等。当身体达到新的设定温度时，虽然发高烧，却因体温与脑视丘下部设定的度数一样，患者不再有发冷的感觉。
有许多药物会导致发烧病情加重，如抗过敏药、安眠药、利尿剂、安非他命等毒品。洪仲丘的病况可能是内外部因素一起来所致（汗疹、发炎、感染、中暑、内分泌因子等。至于是否有药物或毒品介入则未知），故发烧的程度超过一般发高烧的摄氏42度，竟然高达摄氏44度。
在一般情形下发烧有利于提高免疫功能与杀灭病原，但发烧所引发的一系列特殊蛋白，对肌肉组织受创的洪仲丘却能产生致命性的伤害。
(D) 热效应蛋白（Heat Shock Protein）
发烧可提高免疫作战力，把身体带入战斗状态，其中包括增产一列的「热效应蛋白」。常温下少量的「热效应蛋白」做身体维修与废物运补的工作；高温与紧急情况下，增生的「热效应蛋白」首先帮助身体适应高温的冲击，再而防止体内分子变形变性，因此得以在发烧时维持正常生理功能。热疗治癌便是利用高温诱发「热效应蛋白」以及利用其特性以达到杀灭癌细胞的目的。
在非发烧状态下，紧张、脱水、细菌感染、发炎、紫外线、缺氧、饥饿、毒品、金属中毒等也可引起「热效应蛋白」的增生。因此，洪仲丘在未发烧倒下前，可能「热效应蛋白」含量已经很高。
「热效应蛋白」还有一些特殊功能，包括协助心肌作用、阻止受创器官细胞凋亡、防止血小板聚集等。不幸的是，对洪仲丘的体况，防止血小板聚集恐怕是致命的武器，因为它可使创伤开口无法愈合而血流不止，造成严重内出血。
(E) 凝血（Blood Coagulation）
人体组织或血管均含有许多「组织因子」，它是一种细胞膜上的糖蛋白。正常情况下血液只在血管内流动，不会与「组织因子」接触。但若组织遭到破坏或血管破裂，破口处的「组织因子」便有机会与血液接触。此时，血液中的血小板会聚集在「组织因子」四周，形成血栓以封住破口。接着，一系列的凝血蛋白发生连锁反应，促使被活化的纤维蛋白纒绕在血栓上，进一步巩固血栓的止血功能。凝血的作用机制很快，可以防止大量失血。另方面，为了防止意外或过度凝血造成伤害，体内也有快速的溶血机制。
洪仲丘可能因操练过度损伤组织或中暑现象引爆血管，造成过度凝血现象。当时若血小板与凝血分子来不及制造补充，造成凝血机制缺失不良，会导致内出血而破坏器官。除此之外，若再加上以前所敍述的「热效应蛋白」可能已遍布全身，其「制止血小板聚集」的性能会使洪仲丘的生命更岌岌可危。
(F) 弥漫性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）
迅速凝血与溶血的功能是重要的生理机制，两者经常不断地互相制衡并维持平衡是生命现象的基础之一。若机制失控，过度凝血会消耗「凝血蛋白」与「凝血蛋白抑制分子」，造成凝血机制缺失不全；凝血不良则易造成内出血，因而必需提高溶血活动以防止凝血阻碍生理机能；大量溶血则又过度消耗溶血蛋白。如此恶性循环导致血管内弥漫着细微浮游血丝，会造成多重器官衰竭。此症状称之「弥漫性血管内凝血，简称DIC」。
造成DIC症状的原因很多，包括：气喘、中暑、插管、不当输血、细菌感染、肌肉创伤、敏感反应、灭顶式灌水、安非他命等毒品。由于洪仲丘曾经被输入十二公斤以上血液，DIC现象究竟是在输血前或输血后发生值得确认。
根据研究，DIC患者死亡原因大都是「导致DIC症状的病因所致」，而非「DIC症状本身所致」。因此，急救DIC患者时应着重去除DIC病因，而不是去除DIC的症状。亦因此，对DIC患者输血不一定是最好的办法。况且，(1)输入之血使凝血与溶血活动再度活跃，不见得是好事。(2)输入之血已经经过冷藏，其中许多「凝血蛋白抑制分子」的活性已低下甚多。
(G) 哮喘（Asthma）
哮喘病因众多病理复杂。大致上，哮喘是一种处于经常性发炎肿胀状态的病症。当病情突然转坏时，气管壁细胞更形肿大发炎、肌肉痉挛、黏液变浓，造成通气道紧缩以致胸痛肺紧呼吸困难、气喘、咳嗽、脸色苍白、紧张惊慌等。接着，可能因肺部紧缩发不出气喘声而被误认为情况已有改善。此时若不及时急救，会逐渐无法言语，因缺氧而嘴唇发紫，终而昏迷，甚至死亡。
洪仲丘有气喘，或许与体胖有关。运动过度或摄入过敏原均能引发哮喘。若属过敏反应，症状包括脸部、喉咙及舌头肿胀。
结论：
综合既有资讯，洪仲丘因过度不当操练、酷热天气、缺乏睡眠、带有以上所述多种医学危机，再加上肥胖哮喘的体质，其送医前体况已经濒临崩溃边缘。不论致死原因为何，第一时间未做降温动作是项错误。尔后的插管输血于事无补，甚至每况愈下。致于三总医院的处置，仅属于医学上的行为，没有救治的意义。为洪仲丘装上叶克膜维生器并输血等于把十二公斤的血液灌入胸腔、腹腔、肺部以及第三空间而已。这情形有如对漏油又漏水的报废汽车添加油水，只是把油水灌入已经烧坏的引擎室及管路而已。
回顾过去，分段医治处理前，医务人员未获病患先前资料，且洪仲丘的体况特殊复杂，在所有医护人员经验所及之外，生命是否真能救回确是未知之数。有如SARS疫情爆发当初不知如何处置，亦有如塑化剂与顺丁烯二酸食品添加物事件爆发前不知该检验何物。
虽然如此，洪仲丘毕竟是年青力壮的军士，复元力强，病情会如此急转直下仍然不能排除有临门一脚的可能。因此，首先必须考虑哮喘突发是否为致死原因，因为哮喘喷剂成份（如Antihistamine）的副作用有可能使中暑现象加剧。若如此，为了急救哮喘可能反而引发更难救治的重症。若非如此，则必须考虑洪仲丘被下毒或下过敏原的可能性。由于洪体已被灌入大量他人血液，验血难以找出原因，或许可从其毛发侦测出有力实据。
本案如何发生？542旅长虽不见得是主谋，却是唯一能确保禁闭成案付诸执行之人。犯案动机为何？若只为教训洪军士，禁闭操练足矣，军士之死则属意外；若为灭口，禁闭操练显然难竟其功，军士之死则属必然。若为灭口，其动机必涉重大军心、军誉、军机或军需。
洪军士为何惹众怒？或许智商很高情商不足。从他发简讯给政战主任却传到旅长手机一事显示（故意作为？！），他既不知军令系统与军政系统的抗衡性而挑动敏感神经，亦不知日正当中的主官最痛恨身边人员私下传递私密信息。
毫无疑问地，洪仲丘正直乐观，是令人喜爱的青年。他率直的本性遭遇到历史封闭的军事体制而颓然倒下，确实令人哀伤惋惜。或许，军士与旅长皆有所不知，历史英雄拿破仑亦因近身亲戚与爱人在军需与情爱上犯过，陷战功彪炳的他于不义与无奈之地。
●作者丘福隆，美国洛杉矶，生物科技业。以上言论不代表本报立场。ET论坛欢迎更多参与，来稿请寄editor@ettoday.net