小心业务员乱卖 长照失能险「不一定」可以马上理赔失智症
▲失能险与长照险的给付条件中，多不是用疾病名称做为理赔依据。（图／记者李蕙璇绘制）
记者李蕙璇／台北报导
长照险、失能扶助险这两种保单，到底能不能理赔失智症民众？其实，连保险公司业务员、商品部、理赔部都不敢打包票说一定可以，还得对照保单条款定义与失去生活自理能力轻微严重程度差异而定。
因为每家保单条款及认定都有差异，资深理赔部主管仅能简单说「通常比较少理赔很轻微的失智症，须达到一定程度的失去自理生活能力者才赔」，「也不是看疾病名称就马上理赔」，提醒民众多比较几家保单，了解理赔条款定义。
▼病床。（图／视觉中国CFP）
ETtoday记者询问多家寿险公司，长照险、失能扶助险能不能理赔失智症？会如何理赔？目前有4家寿险公司回复说「不是按疾病名称来判定理赔」，并推荐自家一张专门针对「40~65岁期间患有失智症、帕金森氏症疾」可以理赔的终身健康险保单，与一般的长照险、失能扶助险市场区隔。
资深理赔部主管表示，基本上长照险、失能险会理赔到失智症的保户，但并非一经医师诊断确定时就会立即给付保险金，而是依保单约定的「等待期」3个月、6个月不等的时间，视保户接受治疗、复健后的状况，再加以评估认定是否达到理赔条件状态。
此外，像是长照险还多会参考巴氏量表，失能扶助险则是依1~11级失能等级表，还有日常生活自理能力评分表等，来评估保户平常生活中须要他人照顾状态与等级。因此保险公司开始可以理赔的时间点，可能会与保户的认知有前后差异。
▼有的长照险可以承保到70岁长者。（图／记者李蕙璇摄）
以下是列举市场上几张长照险、失能扶助险的部分保单条款，提供参考，并非全版。读者若想多了解相关商品的定义，可以来信到记者公司信箱leehuihsuan@ettoday.net询问，将会请专家协助了解。
－长期照顾状态定义－
系指被保险人经专科医师诊断判定，符合下列之生理功能障碍或认知功能障碍二项情形之一者：
■ 生理功能障碍：系指被保险人经专科医师依巴氏量表（Barthel Index）或依其它临床专业评量表诊断判定达3个月以上，其进食、移位、如厕、沐浴、平地行动及更衣等6项日常生活自理能力（Activities of Daily Living, ADLs）持续存有3项（含）以上之障碍。
6项日常生活自理能力（ADLs）存有障碍之定义：
【进食障碍】－须别人协助才能取用食物或穿脱进食辅具。【移位障碍】－须别人协助才能由床移位至椅子或轮椅。【如厕障碍】－如厕过程中须别人协助才能保持平衡、整理衣物或使用卫生纸。【沐浴障碍】－须别人协助才能完成盆浴或淋浴。【平地行动障碍】－虽经别人扶持或使用辅具亦无法行动，且须别人协助才能操作轮椅或电动轮椅。【更衣障碍】－须别人完全协助才能完成穿脱衣裤鞋袜（含义肢、支架）。
■ 认知功能障碍：系指被保险人经专科医师诊断判定达3个月以上，仍为持续失智状态并有分辨上的障碍，且依临床失智量表（CDR）评估达中度（含）以上（即2分以上）或简易智能测验（MMSE）达中度（含）以上（即总分低于18分）者。
【时间的分辨障碍】－经常无法分辨季节、月份、早晚时间等。【场所的分辨障碍】－经常无法分辨自己的住居所或现在所在之场所。【人物的分辨障碍】－经常无法分辨日常亲近的家人或平常在一起的人。
但经专科医师诊断判定前述生理、认知功能障碍为终身无法治愈者，不受3个月之限制。
▼失能险的生活扶助保险金相关理赔条件与保证给付期等条款定义。（图／记者李蕙璇绘制）
－失能扶助险－符合保单所附因疾病或伤害致成第1-11级失能表状态。
以其中的「神经障害」项目举例来说，第1级给付保险金比例100%者，为中枢神经系统机能遗存极度障害，包括植物人状态或气切呼吸器辅助，终身无工作能力，为维持生命必要之日常生活活动，全须他人扶助，经常需医疗护理或专人周密照护者。
而第11级给付保险金比例5%者，为中枢神经系统机能遗存障害，由医学上可证明局部遗存顽固神经症状，但通常无碍劳动。
审定等级时须有精神科、神经科、神经外科或复健科专科医师诊断证明及相关检验报告，如简式智能评估表MMSE、失能评估表（modified Rankin Scale, mRS）、临床失智评估量表（CDR）、神经电生理检查报告、神经系统影像检查报告及相符之诊断检查报告等）资料为依据，必要时保险公司还可以另行指定专科医师会同认定。
（1）「为维持生命必要之日常生活活动」系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等。
（2）有失语、失认、失行等之病灶症状、四肢麻痹、锥体外路症状、记忆力障害、知觉障害、感情障害、意欲减退、人格变化等显著障害；或者麻痹等症状，虽为轻度，身体能力仍存，但非他人在身边指示，无法遂行其工作者：适用第3级。
（3）中枢神经系统障害，例如无知觉障害之锥体路及锥体外路症状之轻度麻痹，依影像检查始可证明之轻度脑萎缩、脑波异常等属之，此等症状须据专科医师检查、诊断之结果审定之。
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