小英政策篇／10年长照2.0版　不要保险制采税收制

▲▼民进党总统参选人蔡英文1日发表「10年长照2.0版」，她认为，长照应采税收制而非保险制。（图／记者张语羚摄）

记者张语羚／台北报导

民进党总统参选人蔡英文近期以「英派革新･台湾好政」为主题谈政策，1日推出第5波政策「10年长照2.0版」，她强调，长照体系应选税收制，而非保险制，可以不动产交易税、遗赠税等项目作为固定财源，更有社会重分配之效果。

蔡英文1日于竞选办公室1楼发表长照政策，同时推出第一支政策动画影片，她说，她曾经跟很多老人及失智者的家庭接触，可以了解他们的痛苦、无助，「长期照顾体系10年计划」简称「长照2.0版」，目标是提供社区化、普及化且平价的长照体系，让老人在地安养、在地老化。

日前，蔡英文提出「五大社会安心计划」，希望让社会里感觉到生活是安定的，让人民感到安心，长照计划就是其中一个重要项目；她说，这也是为什么，他们认为此阶段长照体系应选税收制，而非保险制。

蔡英文强调，采用税收制，政府可以运用资源，全力来发展社区化的长照服务，用最快的速度把平价、普及的服务体系建构起来，填补这一片空白，若非如此，贸然引入长照保险，政府很轻松，不必负责，但民进党期待的社区化的服务体系，将因此做不起来。

民进党的「长照10年2.0版」将补足执政者的「四不足」，蔡英文说，包含预算编列不足、照顾人力不足、乡村资源不足、社区服务不足，其实这就是民进党执政时提出的10年长照，但被马政府「八年延宕」的结果。

若蔡英文赢得明年总统大选，她说，长照政策有6个目标，包含推动住宅化及社区化的长照服务、强化公共医疗体系、培育质优而且量足的人力、缩短长期照顾的城乡差距、稳定长期照顾财源、设置跨部会的「长期照顾推动小组」。

【2016总统大选蔡英文长照政策】

壹、议题分析

一、我国长期照顾的发展

台湾的长期照顾起步于1983年由地方政府推动的志工居家服务。在此之前，台湾只有大多数为未立案的机构式安养与养护。然而，在中央政府无意介入长期照顾政策擘划之下，1992年就业服务法通过允许外籍劳工来台担任产业外劳与家庭照顾外劳，是为今日台湾长期照顾依赖外劳的源头。

即使1993年我国已进入老人国（老人占7%），政府对于老人长期照顾的规划仍然缓慢。遗憾的事发生于1998年1月15日台北县中和市未立案的慈民安养中心大火烧死11位老人。据此，行政院才于1998年5月7日通过「加强老人服务安养方案」。同时，修正「老人福利机构设立标准」降低49床以下的小型安养护机构的设置标准，彻底解决未立案老人安养护机构的问题。此后，并启动为期三年的「建构长期照护体系先导计划」，从2000年执行到2002年。这也为2007年「建构长期照顾体系十年计划」的播种。

在此期间，卫生署也推动了「老人长期照护三年计划」（1998-2001）、「长期照护管理示范中心」（2001-2004）、「照顾服务福利及产业发展方案」（2002-2007）。这些措施大多在民进党执政时推出。进一步，行政院于2007年通过817亿预算的「建构长期照顾体系十年计划」（2007-2017）。甫推动不久，即遭遇政党轮替。2008年总统选举，马英九总统提出「推动长期照护保险与立法，四年内上路」的竞选政见，无视于刚上路的「建构长期照顾体系十年计划」，种下了我国长期照顾政策摇摆不前的恶因。

然而，在缺乏普及完善的长期照顾服务体系下，要推动长期照护保险已难以获得社会福利学者、专家、团体的支持；复因规划中的长期照护保险建立在全民健康保险基础之上，更引发人民对财务规划的担心。在长期照护保险推动阻力重重之下，2009年底行政院遂以推出无太多实质意义的长期照护服务法（草案）作为搪塞。由于长期照顾服务法（草案）仅是老人福利法、身心障碍者权益保障法、护理人员法等既有法律的组合，缺乏实质效用。以致在立法院延宕多时。最后，经由朝野协商，大幅调整内容后于2015年5月15日通过。而国民党政府随后也将模仿全民健康保险法的长期照护保险法（草案）送进立法院待审。

二、长期照顾需求

2014年老年人口比已上升到11.99%，2018年将超过14%，2022年预计达17.6%，到2025年我国的老人人口将超过20%，到了2045年我国人口中的1/3是老人。

2014年底止，我国65 岁以上老人计有280万8690人，占总人口的11.99%。根据政府的统计资料，老人的平均失能时间长达7年，2014年时，全国失能人口约有75万人，2020年将高达86万人，很快的未来将超过100万人。若以500万的老年人口计算，2025年，健保规模将突破1兆，其中56％使用于老年人身上。

三、长期照顾服务供给

2014年4月止，我国老人长期照顾与安养机构（不含荣民之家与护理之家）计有1,044所，可供入住人數为5万8,449人，实际进住者有4万3,940人，使用率75.2%。护理之家471家，床位数3万6,845。荣誉国民之家16家，床位数8,585。三者总床位数10万3,879床，供给超过需求3万4237床。机构式照顾老人占需求长期照顾老人的19.5%，比率低于欧美国家机构式（约30%）。显示我国老人并不偏爱机构式照顾，致使现阶段机构式照顾设施仍然供过于求。

2014年底，台湾有22万0011位外籍社会福利劳工，其中看护工21万7858人，受雇于家庭与机构，担任失能老人与身心障碍者的看护。其余失能老人则由居家服务与家庭自行性照顾。三个主要的外籍看护工来源国是印尼、菲律宾、越南。显示我国依赖外籍看护工照顾失能老人的情形相当严重。外籍看护工协助台湾照顾失能老人，然而，也引发照顾品质、就业排挤、劳资关系等的多重争议。

四、当前长期照顾体系的缺失

（一）长期照顾服务人力严重不足

八年来政府所培训的服务人力尚不足以因应所需，且服务人力的劳动条件未明订。2003-2010年内政部与卫生署共培训照顾服务员65,509人，劳委会培训17,817人；2010-2013卫生署培训长期照顾人员初级共同课程10,745人，二级专业课程10944人，三级整合型课程1174人，仍不足以因应所需。卫福部规划2016 年完成长照人力培训补足人力缺口，其中照顾服务员补足3万8,700人、社工人员培训3,200人、护理人员培训8,000人、物理治疗及职能治疗人员培训3,500人。而由教育部核准设立的29所大专校院、35个相关科系、5个研究所，学生人数每年达5432人。然而，这些人力也没被好好利用，造成人才严重浪费。

（二）严重依赖外籍看护工

我国外籍看护工从1992年的306人，快速增加到1997年的2万6233人，到2001年已达10万3780人。到了2007年「建构长期照顾体系十年计划」推动时，已达15万9702人。外籍看护工人数并没有随着「建构长期照顾体系十年计划」的推动而减少，2012年已突破20万，到达20万0530人。2014年底的更增加到21万7858人。使得大部分的失能老人与身心障碍者不是在机构被照顾，就是在家中被外籍看护工照顾。2014年11月26日劳动部跨国劳动力政策协商咨询小组更建议家中有85岁以上高龄长者经医院依「巴氏量表」失能评估10项中有任一项目(例如：进食或洗澡)失能，即可申请聘雇外籍看护工。如此一来，外籍看护工人数将再大幅成长；也将使建构在地长期照顾与就业双赢的策略更是难上加难。

家庭外籍看护工薪资之前雇用的是每月1万5840元，自104年9月1日起新雇用的调升到1万7,000元，工作每7天有一天休假日。如果休假日有工作，雇主要付加班费，加班费相当于每日528元（旧制）。外籍看护工不适用劳工保险，但是，雇主必须负担其全民健康保险费。若加上规费，总计雇主每月大约负担2万1500元至2万2660元。外籍看护工有集中于都市的倾向，例如，台北市老人占全国的13.5%。但是，家庭雇用外籍看护工比率超过全国的21%。外籍看护工属于全天候工作与待命状态，工时长、薪资相对低，对雇主来说当然好用，以致长期以来，国人无法摆脱对外籍看护工的依赖。

（三）社区式、居家式服务方案仍然严重不足

截至2014年6月，全国居家服务单位168、失智症日间照顾中心20、日间照顾单位103、家庭托顾家数20、老人餐营养饮服务提供单位208、交通接送单位40。这些居家与社区服务单位数量与服务量，仍然无法满足日渐升高的长期照顾服务需求。特别是快速增加的失智症者的照顾需求。

（四）服务方案城乡差距严重

以2012年为例，台北市居家服务单位也仅有15家，服务3,963位失能老人，日照单位13家，服务554位老人，即已达到卫生福利部长照服务网2016年的目标。但是，仍然无法满足该市的失能老人照顾需求。而其他财政资源短缺的县市，长期照顾资源更是严重不足。

（五）服务方案未能因地制宜

原住民族部落因地理偏远、专业长期照顾资源不足，无法以城市地区的补助标准与专业条件来统一规范，而必须发展具族群文化特色与地理条件相称的部落长期照顾系统，在不影响服务品质之下，采行差异的专业条件要求与补助标准有其必要。同样地，在乡村、离岛地区，交通不便、服务资源短缺，也必须有不同的补助标准，以利开发或引进长期照顾服务资源，俾利缩短城乡资源分配与生活品质差距。

（六）预算严重不足

据卫生署（2011）的资料显示，三年来（2008-2011）长期照顾十年计划总经费才支出73.1亿元，且行政院因年度预算编列不足，常以第二预备金支应长期照顾十计划年所需，导致各地方政府无法足额、准时获得中央长期照顾补助款，就必须延宕支付给民间团体的委外服务费用，导致民间团体必须自行筹措经费因应，卯吃寅粮情形相当普遍，苦不堪言。而依长期照顾十年计划的预算规划是随着老人人口增加与服务范围扩大而逐年增加。第一年26.51亿（2007）、第二年54.72亿(2008)、第三年60.90亿(2009)、第四年67.08亿（2010）、第五年75.74亿（2011）、第六年84.40亿（2012）、第七年93.06亿(2013)、第八年101.72亿（2014）、第九年110.38亿（2015）、第十年142.84亿（2016），总计817亿3,566万元。这些原本行政院框列的预算到了国民党执政后就大打折扣，难怪七、八年来长期照顾服务体系始终无法健全发展。而于2015年5月立法院通过的「长期照护服务法」也未明确规划稳定财源，不切实际地期待长期照护保险法解决财源问题。

（七）加快脚步开放营利化

政府一直以银发产业来看待长期照顾服务，而忽略其老人照顾的本质。行政院于2012年10月试探引进保险业进入长期照顾产业。保险业者要求内政部松绑「财团法人」始得经营长期照顾机构的限制。当时的卫生署并不反对，但要确保长期照顾产业的服务品质，而非仅关注营利角度。保险业者表示不赚钱无法对投保户交代，保险业不是慈善事业，不会做无获利可能的居家服务。因为居家服务是劳力密集，除非压低薪资，否则无利可图；而机构式照顾目前又已是供过于求，如果政府为协助保险业寻找基金投资出口，而盲目扩大机构式照顾，根本是本末倒置。

（八）贸然推动长期照护保险

长期照顾的服务量不足，贸然推动长期照顾保险，将造成财务资源配分的无效率。行政院版开办起每年收缴约一千亿的保险费，如何使用绝对是一个大问题，其浪费与竞相争取支付分配的争议，将使长期照顾制度纷争不断；此外，政府只想先从受雇者与雇主身上收取额外的6百亿保险费，而其每年必须负担将近4百亿的保险费财源来自何处？政府也从未交代清楚。事实上，长期照顾经费需求是随人口老化而逐年增加，并非年年相同，且刚开始并无一千亿的需求，甚至一半都用不完。至于地方政府的角色，将如同在全民健康保险体系下，被稀释一般，使得在地老人照顾更没保障。

行政院提出的长照保险法，规划附加于健保收取保费，将增加薪资阶级的负担，且复制现行全民健保不公平的问题。何况在长照服务量不足的现况下，缴保费却没有服务给付可提供，将导致长期照顾保险，沦为以现金给付为主、依赖外籍看护工照顾，以及机构式照顾为辅的制度。推动实施长期照顾保险，若无足够服务供给经验、资料累积与研究，将无法精确计算出保险费率、给付额度与品质评鉴指标，因此目前实不宜贸然推动，应该在服务提供到达一定数量之后，再来讨论。

贰、政策目标

民进党主张建构完整长期照顾体系，保障失能老人与身心功能障碍者能获得适切的服务，增进其独立生活能力，提升生活品质，以维持尊严与自主，达成以下目标：

一、实现在地老化，提供从支持家庭、居家、社区到机构式照顾的多元连续服务，普及照顾服务体系。

二、让人民获得符合个人需求的服务，并增进其选择权。

三、支持家庭照顾能力，分担家庭照顾责任。

四、培训足够的本国长期照顾人力，提升长期照顾品质与创造就业机会。

五、建立照顾管理机制，确保照顾服务资源效率与品质。

六、透过经费补助，提升民众使用可负担性服务的意愿。

七、确保财源永续稳定，政府与人民共同分担财务责任。

参、具体主张

一、推动新「建构长期照顾体系十年计划」（简称长照十年2.0版）。

1.将台湾的长期照顾体系从支持家庭照顾者、到宅服务、居家医护、日间照顾、短期临托、餐食服务、交通接送、团体家屋（group home）、机构式照顾等基础建设完成。

2.整合卫生、社会福利、退辅等部门服务，发展以服务使用者为中心的（service user centered）服务体系，排除部门各自为政的弊端。3.积极发展以社区为基础的小规模多机能整合型服务中心，提供在地老化的社区整体老人、身心障碍者的综合照顾服务。4.提高服务时数、扩大服务范围、增加新型服务样式，以满足失能老人与身相障碍者的长期照顾需求。5.推展失智症者照顾服务，应促进国人对失智症的理解，并充实失智症老人照顾设施、积极开创失智症照顾模式、培训失智症老人照顾所需之人力，以提升失智症患者之照顾品质。

二、强化公共医疗体系，发展社区健康照护团队

1.强化公共医疗体系，将卫生所转型为「社区健康照护管理中心」，打造在地健康照护网络，应盘点、转介与连结在地的健康照护资源，进行社区高龄者的「健康照护管理」，提供预防性健康服务以及在地、即时、便利的医疗服务。2.发展以社区为基础的健康照护团队（community-based health care team），向前衔接预防保健，向后发展在宅临终安宁照顾，以期压缩疾病期间，减少长期照顾压力。3.强化各县市健康照护资源的整合与协调，提供转诊与照护资源的转介。积极建立县市各级医疗院所之间的协调合作，进行公开、透明而有效的整合机制，并依照地方条件与需求，发展适合在地的照护网络。4.家庭责任医师体系应健全化，以保障民众都可接受到家庭责任医师所提供之可近、全人与持续性之医疗保健服务。5.筹建国家级「高龄健康与照护研究中心」，透过地区医院的转型，结合医院、政策与社会科学研究部门，作为创新照护服务模式发展的基地，并以创新的照护模式提供健康照护、教学等。

三、培育质优量足的长期照顾服务人力，并提升其职业价值与尊严。

1.包括训练照顾服务员、社会工作、护理、物理治疗、职能治疗、营养等人员。2.将照顾管理专员纳入专门职业及技术人员考试项目，俾利建立专业照顾管理制度。3.将外籍配偶纳入长期照顾人力培育计划，增加长期照顾服务潜在人力资源。4.将大专院校老人服务、长期照护等科系所学生纳入长期照顾人力一并规划，期使教、训、用有效衔接。5.提升长期照顾服务的职业价值与社会地位；并保障其劳动条件与人身安全。

四、缩短长期照顾的城乡差距，尊重族群多元文化差异。

1.利用长期照护发展基金，针对资源不足地区展开长期照顾资源补强专案计划，扩展长期照顾服务设施，缩小城乡差距。2.发展以原住民族文化、地理为特色的族群长期照顾体系，以符合原住民族长者的照顾需求。3.偏远、离岛地区的长期照顾服务提供补助标准应考量交通成本，以利普及服务提供。4.利用政策工具，鼓励民间非营利组织参与长期照顾服务的提供。

五、充足稳定的长期照顾财源，渐进式因应需求增加数额

1.长照制度需有稳定的财源为后盾，让长照服务体系永续发展。财务制度之规划，应以指定多种税收为主要财源。2.由国家以指定税收办理长期照顾服务，以租税公平为原则，让高所得者承担多，低所得者负担少。同时，可避免附加于健保收取长照保费，增加薪资阶级负担的问题。3.依据长期照顾需求、衡量财政状况决定服务范围与补助额度，以符合长照资源运用的公平与效率。4.渐进式推动长照财源的成长，将会有足够时间建立照顾服务体系与培养照顾人力。

六、提升长期照顾服务品质，嘉惠老人与身心障碍者。

1.非营利、营利、准营利服务单位均应纳入管理与监督，政府财源应优先用于扩大非营利组织所提供的长期照顾服务，而不用于补助营利单位扩大服务设施。2.发展更精确的需求评估工具，以利实现以需求评估结果作为服务的依据，避免资源浪费。3.加强长照服务品质的规范与管理，社区照顾之长照体系应透过民主审议、资讯公开透明之机制，确保优质服务品质。4.由中央建置照顾管理资料库系统，以利整合各县市资讯系统。

七、整合中央与地方、各相关部会资源，以利政策发展。

1.由行政院组成跨部会长期照顾推动小组，以利整合各部会长期照顾事务。2.迅速且准确收集服务个案有关资料，利于未来研究分析；并整合现有相关研究中心，成立类似「人口、健康及社会保障研究中心」，作为长期照顾资料建置的基础建设，俾利政策修正。

每个人都会变老。我曾经跟很多老人、失能者的家庭接触，我了解大家的痛苦与无助。一个负责任的政府，应该提供完善的、多元的照顾体系跟服务，让所有老年人都可以在自己熟悉、安心的社区，在地安养、在地老化，得到有尊严又妥善的照顾。我们「长期照顾体系十年计划」，简称为「十年长照」的2.0版，要提供一个「付得起、用得上、温馨而人性」的长照体系，以下就是我们的目标：一、要推动住宅化、社区化的长照服务二、强化公共医疗体三、培育质优量足的人力四、缩短长期照顾的城乡差距五、稳定长期照顾财源六、设置跨部门的「长期照顾推动小组」我们已经做好准备，等待明年执政，就要让新的长照2.0立即上路。（完整「长期照顾体系十年计划」 ： http://iing.tw/posts/80 ）

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