3大药物 改善子宫内膜异位症
(图/郑佳玲)
为什么生理期总是这么痛？结婚多年，肚子却毫无动静？可能是子宫内膜异位症。
你知道什么是子宫内膜异位症？
所谓的「异位」，是指原本在子宫里的内膜细胞，移位了、跑到子宫外面，有时还会散落在腹腔或腹膜的表面，甚至膀胱、肺部等。
子宫内膜细胞长在卵巢俗称为「巧克力囊肿」，长在子宫肌层称为「子宫肌腺症」。长在骨盆腔腹壁的腔壁，则称为「散在性的子宫内膜异位症」。
子宫内膜异位症是生殖年龄妇女常见的疾病。台湾虽然没有明确的盛行率报告，国外约有10～15％的比率，台大医院妇产部主治医师、台大医学院医学系妇产科教授陈美州说明，这10～15%是指有症状的病人，事实上很有可能被低估。
子宫内膜异位症会依据病灶的部位，表现出不同程度的症状。若侵犯肠胃，就会有腹泻、便秘等症状；跑到肺部则有咳血的问题，绝大多数的病人，都是以经痛来表现。陈美州提醒，当下腹痛至肠胃科检查不出原因，也该到妇产科就诊，极有可能是妇科问题。
一般来说，「经痛、经血量多，」有90％是属于子宫肌腺症，特别是在40岁之后，情况更加严重。「散在性的子宫内膜异位症」则有3％左右的人也会出现严重的经痛。
若只有单纯、没有破裂的「巧克力囊肿」，通常不太出现经痛的问题，大部分是因为其他原因来就诊，如不孕等，经超音波检查才意外发现。此外，有研究报告指出，巧克力囊肿与卵巢的亮细胞癌有关，因此，在临床上大于4公分以上的囊肿，或是癌症指数较高的卵巢巧克力囊肿会建议手术来取得病理结果，以排除卵巢癌。
至于，为什么会导致子宫内膜异位症？目前原因仍不清楚，长庚纪念医院林口医学中心妇产部主治医师王馨世认为，和基因（遗传）没有直接相关，不过，陈美州则认为有家族群聚性的倾向。
王馨世特别提醒，日常生活中最普遍存在的塑化剂，都含有环境荷尔蒙。环境荷尔蒙又称为内分泌干扰物质（Endocrine disrupting substances），是一些与人体荷尔蒙结构相似的人造化学物质。在女性身体中会与雌激素的受体（estrogen receptor）结合，引起类似雌激素的作用，有可能造成子宫内膜异位症、乳癌、子宫内膜癌、性早熟等异常。
依照目前美国生殖医学会，将子宫内膜异位分为轻微、轻度、中度、重度等4期，「然而，要知道答案，得经由腹腔镜手术方式才能清楚看到子宫内膜异位的各种状况。其他检查如抽血、超音波、电脑断层甚至核磁共振，是无法做出正确的分级与诊断，」王馨世说。至于，分期有什么好处，可以让病人了解疾病的严重程度，影响范围、并发症。
虽然如此，根据目前专家共识，医师只要透过临床症状、超音波检查等，就能先给予预防性的治疗。一般而言，药物治疗为优先选项，毕竟手术还是有风险。此外，手术治疗依据是否保留怀孕功能，手术方式也大不相同，如只切除子宫内膜异位症的病灶，或者根除性的手术（切除子宫、卵巢、输卵管）。
3大类，常见的荷尔蒙药物
子宫内膜的药物治疗，主要用来改善经痛、经血过多。亚东纪念医院药学部主任孙淑慧表示，根据目前临床试验结果，没有强烈的证据显示，某一类（个）药品的疗效最佳，还是得根据病人服用后的反应作为用药、调药的基准（见下表）。
资料来源：亚东纪念医院药学部主任孙淑慧 整理：杨雅馨
这类药品有一个共同特点就是会减少雌激素的分泌，抑制排卵的功能。当然也不适用于计划怀孕的妇女。此外，荷尔蒙类药物有3个常见的副作用，如新陈代谢会变慢、血脂肪代谢异常、骨质疏松的问题。
是否得长期使用？王馨世说：「通常会建议连续使用3～6个月，有的甚至可以使用到18个月。原则上，当症状改善即可停药，观察。若事后又出现相同问题，则可以再采取同样的治疗，而非持续使用到停经。」
孙淑慧提醒，使用药物治疗最重要的守则就是得「遵从医嘱」，在服药期间有可能出现「不正常出血」的副作用，而这往往需要时间适应；但也有人是因为忘了服药，导致不正常出血。所以按时服药有其必要性。
陈美州则提醒，如果有不正常出血应尽快回诊，让医师评估，确认是否为药物或其他原因所导致的出血。
此外，在用药期间，虽不易怀孕，不过，临床上仍有怀孕的案例，治疗期间仍应使用保险套、避孕器等非荷尔蒙的避孕方式。
若想准备怀孕应停药1～3个月，待恢复正常的生理周期，这些药物基本上在怀孕与哺乳期间不建议使用。
●混合型口服避孕药：含有黄体素、雌激素，可以抑制排卵，也可以抑制卵巢分泌雌激素。王馨世表示，由于每天服用的黄体素剂量不高，对于有大量出血的子宫内膜异位症的病人而言，一般先采用「高剂量的黄体素，」直到月经量变少后，再服用混合型口服避孕药。
●黄体素：黄体素会抑制子宫内膜细胞的生长，降低子宫内膜过度增生，如Dienogest、Norethindrone 等。
●具雄性素作用的药品：可以抑制脑下垂体分泌性腺激素的功能，减少卵巢雌激素的制造与分泌，如Danazol、Gestrinon等。
●性腺激素释放激素促进剂：亦可以抑制脑下垂体分泌性腺激素的功能，减少卵巢雌激素的制造与分泌，因此使用期间可能会造成骨密度降低。如Goserelin acetate、Leuprorelin acetate、Triptorelin acetate等，为针剂剂型。这类药品若健保给付，得「事先审核」。
「曾有报告指出，性腺激素释放激素促进剂类药品可能会增加男性病人发生高血糖、中风或心肌梗塞猝死之风险，在女性身上或许是因为使用时间较短，目前没有观察到这样的问题，」孙淑慧仍提醒，若使用期间感到不舒服，病人应主动告知医师。
针对状况，采个别化的治疗
子宫内膜异位症不是恶性，属良性、慢性的疾病。虽然，停经后，所有的子宫内膜异位症都可能逐渐萎缩，自行痊愈，不过在这之前，它会跟你很长一段时间，因此是有必要量身订做「治疗计划」。
目前专家们的共识还是以药物治疗为主，让药物如荷尔蒙药物、NSAID（非类固醇消炎药）达到最大化的效果，尽量减少外科手术的介入。
对病人来说，有症状千万不要忍，一定要就医，寻求妇产科专科医师做判断，配合医嘱，好好治疗，绝大部分都能获得改善。
最后，陈美州则提醒，若病人需要透过手术方式切除病灶才能改善，在切除前应先评估卵巢功能。因为每一次的手术都可能影响到卵巢的功能，尤其是因为复发要进行二次手术者，必要时可以考虑是否保留生育功能，先进行冻卵，为将来做准备。
避孕器也能治疗子宫异位症？
「蜜蕊娜和其他避孕器最大不同在含有合成的黄体素，能直接抑制子宫内膜生长、预防子宫内膜增生与降低发生子宫内膜癌病变机率，」林口长庚纪念医院妇产部主治医师王馨世说。
不过，装置最初的3～6个月，会出现少量不规则的出血，直到黄体素使子宫内膜整体变薄，就不会有不正常出血。王馨世提醒，若有巨大的子宫肌腺症合并有严重的子宫大量出血者，也不适合使用，因为月经出血量大，会将避孕器冲出体外。