该拔鼻胃管吗？家属临终「痛苦决定」医叹：到死都在折磨
如果一个人无法用嘴进食，我们常会用一条塑胶管，从病人的鼻孔插入，直接通到胃部，把液状营养品灌进去，以供给维生所需的卡路里。这种喂食管的功能，和任何用以延长生命的塑胶管一样，都是为了让身体继续运作。
呼吸管把氧气送到病人的肺部；血液透析导管把血液导流到透析器，以去除血液中的废物和杂质。有时，喂食管是暂时的，从鼻子或嘴巴进入胃部。有时则是利用胃造口术，在腹壁开一个洞，把管子插入胃中，就不必经过喉咙和颈部。
其他纯粹的医疗处置一旦病人没有帮助，已经很难撤除，而喂食管的撤除更是困难。这些人工卡路里是治疗，或是关爱？即使了解这种人工营养品可能会伤害亲人，让他不舒服，家人依然难以放手，即使明知亲人即将死亡。 大多数接受气管插管的病人，嘴里不但有呼吸管，还有鼻胃管，这两条管子一条通到气管，一条通到胃部。
因此，如果决定拔管，我们通常会同时拔出这两条管子，再者我们知道如果病人已经快死了，继续灌食非但没有帮助，反而可能带来并发症。 我花了好几年的时间才了解，在拔除鼻胃管或胃管之前，帮家属做好心理准备，让他们接受这个事实是很重要的。
▲家属对于医院拔掉鼻胃管，会感到十分焦虑与不信任。（图／视觉中国）
一旦拔掉呼吸管和胃管，很多病人在几分钟、几小时内就会死亡。偶尔，病人撑下去的时间比我们预期的来得久。这不常见，但还是可能发生。有时病人足足撑了三天、五天，甚至长达一个星期，呼吸非常微弱，血压低到几乎量不到。这时，家属就会开始担心。
如果先前没讨论过鼻胃管的问题，他们会开始注意到鼻胃管不见了。或许因为我们没给病人任何液体，家属于是恐慌起来：「你们怎么什么都没喂？」 由于这种本能的焦虑，即使我们解释说，给病人灌食只会更糟，家属还是听不下去。他们开始对医护人员不信任，「哪门子的医师会连这种最基本的治疗，都不给病人？」因此，现在要帮病人拔除任何管子之前，我会先和家属解释。
为何在临终之时不宜给病人人工营养品？我告诉他们：我们永远不知道病人会在哪一天死亡。有时，我们的预估和实际死亡日期可能会差几天，甚至可能差一个星期。我发现，先帮家属做好心理准备，他们比较能平静的接受拔管、不再灌食的决定，我也鼓励他们用其他方式来表现关爱。
几年前，我照顾过一个得了失智症的老太太，由于脑神经退化，她的喉咙肌肉已无法进行像吞咽这样复杂的动作，也不能把食物和液体送到嘴里，即使是接受喂食，食物常跑到肺部，每吃下一小口东西，她就可能呼吸困难。老太太因为食物引发的吸入性肺炎住进加护病房，左肺底部就像一块湿漉漉的海棉，她的血氧浓度很低，因此我们不得不帮她插管，用呼吸器来支持她的呼吸。
▲病人的消化系统很脆弱，导管会磨破胃壁引发出血。（图／翻摄自免费图库Pixabay）
现在，在强力抗生素的作用下、加上维生系统，她的血氧浓度已经回升，烧也退了，病情可说大有改善。 近四个月来，这是她第三次肺炎发作，也是最糟的一次。这是典型的末期失智症，病人失去吞咽能力，常因食物卡在肺部导致肺炎，最后死亡。
通常这时病人会频繁进出医院，我们用抗生素控制住肺炎，让病人出院，但是隔不了多久，病人又因肺炎发作被送进来。 老太太被送到急诊室时，医师建议家属让她使用喂食管。急诊医师说：「如果这次撑过去，最好还是帮她插鼻胃管，以避免一再出现吸入性肺炎。」由于老太太好多了，家属便要求加护病房帮她插喂食管。
一般人以为重度失智症病人插了鼻胃管或胃管，就可延长生命。这是不对的，在这种情况之下，喂食管只会增加病人的痛苦。由于病人的消化系统已经很脆弱，胃部涨满人工营养品，会增加消化系统的压力，可能会把胃里的东西推挤到肺部。胃管也可能带来种种并发症，诸如胃管脱落，管子戳磨胃壁引发出血、感染，造成疼痛而必须住院。
若是病人神智不清，装了鼻胃管或胃管还必须把手捆绑起来，以免自行拔掉管子。或许最重要的一点是，食物不再是一种美好的经验，色香味尽失。食物只是维生营养物质，为了活命，不得不用管子灌注到体内。食物不再是爱的连结。 为什么有那么多失智病人一直使用喂食管，直到死亡？
食物一直是我们照顾亲人的最佳方式，从哺喂母乳到临终，停止喂食与我们的本能冲突。对医师来说，也是如此。如果我们看到病人已濒临死亡，无法进食，就会倾向为她插鼻胃管或胃管，把人工营养物质灌进去。 然而，几千年来，我们都是用手喂快死的亲人。我们一匙一匙慢慢喂。
▲死亡逼近时，硬喂食物会让病患十分痛苦。（图／视觉中国CFP）
死前，最后的快乐莫过于一小口鸡汤、或是把最爱吃的东西碾碎。我们一小口一小口的喂，直到亲人再也无法下咽。这时，我们知道这已是努力的尽头。但是鼻胃管问世之后，我们就能继续下去。很多病人死亡时，袍子下还有塑胶管，管子以不自然的角度插入他们的体内，样貌看起来十分奇怪。
病人在临终之际最需要的人就是家人，但家人反而不敢靠近病人，生怕管子因为拥抱或抚摸而脱落，害病人死亡。因为管灌，病人的嘴巴常会很干，直到最后。 星期五下午，我要离开医院，往停车场的方向走，老太太的妹妹则正要走进医院。这是我最后一次和老太太的家属讨论鼻胃管的事。
她谢谢我对她姊姊的照顾，告诉我，尽管我建议不要使用喂食管，家人还是决定让她接受胃造口术，装上胃管，接受管灌。她说：「我不能喂她吃东西，但也不能让她饿死。」 第二天，老太太就给送到开刀房接受胃造口术，几个小时后回来加护病房。
接下来的两个星期，老太太的妹妹常过来陪她。由于这个妹妹待的时间较长，必须穿上访客用的纸袍、戴上手套，以预防抗药性细菌。她坐在一侧，隔着病床护栏，静静看着身上插了管线的姊姊及忙进忙出的医护人员。老太太在加护病房住了半个月后，肺炎再度发作。这次，死神带走了她。 在死亡逼近之时，食物让人感觉就像生命——和希望。
但我们必须牢记，对大多数的临终病人来说，食物既非希望，更可能夺命。
本文摘自《临终习题：追寻更好的善终之道》／ 洁西卡．齐特（美国临终医疗专家）／天下文化
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