健保喊涨 医疗险投保前必看4重点 不怕「医不起」
健保声声涨，如何用保险将钱花刀口防「医不起」？投保前必看4重点。(示意图/Pixabay)
2021年元旦起，基本工资将从新台币2万3800元涨至2万4000元，很多领基本工资的人健保费将随之调涨；此外，卫福部长陈时中11月底宣布明年健保涨价的方案。
健保开办至今25年，费率已几经调整，以健保财务来看，这一次调涨绝对不会是最后一次，虽然民众实际增加的保费不多，但国人面临的情况是，健保费只会增加不会少，但每家每户花在健保以外的医疗费也年年创新高，新药新技术新疗法又不断推陈出新，这些健保很多都不给付，民众到底该怎么办，才不会「医不起」？
用医疗险防范「医不起」
健保开办至今25年，这20几年间，国人的医疗保健负担如何了？
行政院主计处公布的2019年「家庭收支调查报告」指出，2019年平均每一个家庭平均消费支出是82万9199元，其中最大的支出，就是医疗支出，金额高达13万2719元，换句话说，民众每年花的钱，有超过六分之一，都拿去看医生治病去了，就连天天的食衣住行娱乐，花的钱都没有看病钱多。
再看另一项数字，台湾有全民健保，但据卫福部统计，2018年台湾每人经常性医疗保健支出为4万7千元，是20年前的2.53倍。而这并不含健保费。
从这些数字看来，相当程度可以解读成为：台湾数十年薪水涨得不多，国人其他开销省吃俭用，收入却被医疗保健费用吃掉。
有健保，为什么经常性的医疗保健支出反而变成20年前的2.5倍？
除了长寿因素，拜医药科技进步之赐，更好的药物、仪器及材料问世，是将医疗费用推向新高的主因，而许多费用是健保不给付的项目，这个时候，民众只剩下两条路走：一是接受健保给付的医材、药物和手术，二是用商业保险来补足缺口。
商业保险虽然可以弥补健保的不足，但因为保单设计是有当下的医疗时空环境限制，不会随着科技进步而改变，投保多年后，就可能会在一些最新的医疗行为或方式上，发现保护伞不够，或者出现争议。
常见的医疗项目，在商业医疗保险中不一定有提供保障的情形，大致有下列4项：
3.材料：例如治疗白内障的特殊功能性人工水晶体。
历史常教会人们因应未来可能的风险，思考事先采取预防措施，趋吉避凶。保险也一样，在面对科技的进步，许多旧医疗保单会出现盲区。但是，从这些盲区，我们可以找一个可行方案，妥适规划未来5～10年的医疗保险。以下4件事，是避免因为时空改变，保单出现盲区，你该做的事：
1. 一次性的高额保险给付不能少
新科技带来的新治疗方式，代价往往是昂贵的，例如健保虽已给付部分标靶药物，但是条件比较严苛。若想自费，费用是以百万元为计算单位，不是一般人负担得起，纵使有规划实支实付的医疗保险，由于医疗保险理赔大前提是需要住院，若没有住院必要性的化疗，只是为申请医疗保险而住院，或者出院时携带口服标靶药物，都很容易引起争议。
因此，民众可以视个人风险承受度，考虑规划癌症险、重大伤病险、特定疾病险或重大疾病险，在罹病初期就得到一次性的高额给付保障，用于支应如标靶药物、化疗等高额健保自费项目。在额度部分，若以癌症标靶药物为例，建议一次性给付金额以200万～300万元为规划方向。
除了一次性的高额给付，许多疾病都会出现反复就医住院治疗的状况，此时，医疗保险就是较能提供妥适保障的保险。
医疗保险区分为日额型与实支实付型两种，哪一种必较好？许多人比较推荐后者，但这两种保单其实各有所长，在住院时若自费的支出较高，实支实付可能比较有利；若没有什么自费支出项目，反而是日额型比较有利。目前有些保单兼具两种给付方式，在选择商品时值得留意。
风险意识比较高的人，也可以考虑投保2张，甚至于3张实支实付保单来提高保障额度。此时要留意，应该选择可以使用医疗收据副本理赔的保单，才能真正发挥功能。因为医疗收据正本仅有1份，若每一张保单都要求正本理赔，将令人难以取舍。
医疗险保单中对于手术，有些保单没有严格定义，有些则采用比较狭义的定义，以「健保医疗费用支付标准」所列入的手术项目为限（第2部第2章第7节所规定的手术），这种狭义定义的医疗保险，针对没有被列在健保医疗费用支付标准的手术，纵使是住院治疗，保单也无法提供保障，门诊手术就更不用提了。
健保署要将一项新手术列入支付标准中，需要相当长的时间考虑与讨论，因此，把医疗险保障范围与健保支付项目挂钩的保单，是无法快速因应科技进步所带来的医疗行为改变。
因此建议在投保时，不要选择这种狭义手术定义的保单，同时优先选择有将门诊手术纳入承保范围的医疗保险。不过，必须提醒，有些保单虽然提供门诊手术保障，但给付金额是与杂费合并计算，共用一个额度，因而产生排挤的现象，最好选择分开计算的保单为宜。
此外，多数实支实付医疗险在手术费用保险金上有比例给付的规定。手术费用保险金的给付，是以「手术费用保险金最高理赔限额」乘上保单条款中所附的「手术名称及费用表」中所载各项手术给付比率，才是最终的理赔金额。不过，有些保单的手术费用保险金不受手术比例限制，手术费用保险金在最高额度内，不用乘上手术比率，这类型保单可以列入考虑。
若以达文西手术为规划目标，通常所需的费用大概为20～30万元之间，若投保住院手术费用保险额度为30万元，由于每家医院对于使用达文西机械手臂进行手术的花费，在收据上使用的项目名称不一，只要医院事后开立的医疗费用收据，把达文西手术放在外科手术或其他手术相关费用的项目下，就可在限额内依照保单约定实支实付；若开立的医疗费用收据，项目不属于外科手术费用，就需要改申请医疗杂费的保险金给付。
4. 杂费项目给付宜采概括式规定
在实支实付医疗保险中俗称的杂费，保单上的名称叫做住院医疗费用保险金，有别于病房费用及手术费用保险金。一般来说，住院医疗的所有支出，不属于病房及手术费用的支出，就可以考虑以此项目来申请理赔，前面提到的达文西手术就是一例。
因此，因应科技的进步所产生的新型态医疗行为，杂费项目是比较有弹性的，万一手术保险金的理赔上产生疑义时，它还有机会充当救火队。
不过，必须提醒的是，住院医疗保险金的定义，目前保单有两种做法，一种是概括式，另一种则是列举式。列举式的规定容易产生挂一漏万的情况，一旦收据列载的支付项目不符合保单所列举的项目，就不在理赔范围，读者在投保时，宜注意这一部分，优先选择概括式定义的保单。
保单杂费额度的规划，参照文章开头所提到，卫福部公布台湾地区每人的经常性医疗保健支出为约4万7千元，建议投保额度应该不低于此项数据，至于多少是合理，应视每个人的风险承受与财力而异，要投保更高的额度或者双实支实付保单都可以考虑。
每5年检视保单内容让保障与时俱进
医疗险的规划必须考量健保制度的变动及医疗科技的进步，因此，建议民众至少每5年请保险顾问帮忙检视保单内容，是否能够提供充足的医疗保障，这样才能让手中的保单与时俱进，提供最完善的保障。（作者曾任律师、金管会保险局人寿保险商品审查委员，现任北宇管理顾问公司总经理）