终结收费乱象！健保帮「差额医材」订上限 人工颈椎间盘等3类优先适用
健保未全额给付的差额特材价格差异大，同一品牌在不同医院价差恐破万元，健保署公告修订「药物给付项目及支付标准」条文，改依临床实证等级订定定给付比例与差额负担，「人工颈椎椎间盘」、「特殊功能及材质脊椎间体护架」及「经导管置换瓣膜套组」等3类医材、61品项优先适用，待卫福部公告后，预计一年有9100人受惠。
▲健保署资料照。（图／记者严云岑摄）
根据健保署统计，108年间民众选择全额自费医材的费用，是103年的4倍，但由于医病资讯不对等，民众无从判断新的医材临床效益，坊间也因此出现「健保给付的是次等货」、「自费的比较好」等说法。
为此，健保署逐步推动改革，邀请医材许可证持有厂商、医院代表及临床专家重新研议如何以合理的价格；其次以「病人为中心」，客观评估自费医材于临床使用带给病人的真正效益，并依「临床实证」等级而订定合理的健保差额给付比例，健保最高给付40%，民众最低自付60%，从而减轻民众疾病治疗的负担。
换言之，对病人有利且临床实证越好的新医材，健保给付比例越高，民众自付差额比例越低。此外，同功能类别的医材在各院所间收费之差距将规定在合理范围。
健保署表示，以「人工颈椎椎间盘」为例，多数院所收费约25.5万元，最高可达30万元，经共拟会议核定费用约23.3万元，依药物支付标准及自付差额特材作业规范之规定，健保给付核定费用的20%，民众自付80%，自付差额上限约18.7万元，未来院所向民众收费不得超过此金额，估计每年约2,500人次受惠，至于健保财务负担约1.17亿元。
同样治疗退化性椎间盘等疾病的「特殊功能及材质脊椎间体护架」，共拟会议核定费用约5.1万元~17.6万元，健保给付其核定费用的20%，民众自付80%，自付差额上限因不同功能类别而异，约4万元~14.1万元，估计每年约6,200人次受惠，健保财务负担约9.2千万元。
另外，用来治疗严重心脏主动脉狭窄的「经导管置换瓣膜套组」，临床实证显示对于高风险或无法接受传统开胸手术置换心脏瓣膜的病患，具有较低的死亡率及合并症，临床疗效及安全性较高，共拟会议核定费用约109.7万元，健保给付其核定费用的30%，民众自付70%，自付差额上限约77万元，估计每年约400人次受惠，由健保财务负担约1.3亿元。
健保署表示，上述第一批适用新法的3类医材，将待卫福部公告实施后嘉惠民众。未来健保署也会依临床实证滚动式检讨。此外，健保署亦正研议针对现行收载的9类差额特材（义肢除外），进行核定民众自付差额的上限，未来将持续研议尚未给付的医材，尤其是自费金额占率达65%的骨科及神经外科手术医材，保障民众权益。