李沃墙／健保亏损黑洞愈挖愈大 该全民买单？
▲健保财务近年入不敷出，已连续3年赤字。（图／记者季相儒摄）
●李沃墙／现任淡江大学财务金融学系专任教授及两岸金融中心副主任，亦为富华创投及兆丰第一创投董事、品丰投顾荣誉顾问。
「人谁不顾老，老去有谁怜」？在少子化、人口老化，愈来愈多人不婚不生的今日，全民健康保险（简称全民健保）或许就成为唯一怜你、爱你的「亲人」。据悉，今年「全民健保总额」首度突破7,000亿（台币，以下同）大关，2020年核定的健保总额上看7,500亿。面对健保总额年年上升，健保入不敷出，直令健保署官员冒冷汗地道出；「若健保缺口太大，明年恐需调涨费率」。若然，你我的荷包又要缩水。坦然言之，台湾全民健保举世闻名，但面临亏损却早有所闻，其因为何？健保黑洞愈挖愈深，保费调涨全民买单，是否符合公平正义原则？又政府遇到健保亏损好像束手无策，只想到调涨健保费率，抽人民荷包，是否该改变旧思维？
健保呈现入不敷出 财务黑洞究竟多深
全民健保为政府办理之强制性社会保险，不同于其他退休保险及商业险；自1995年3月1日开始实施迄今，已逾24年。全民健保最主要收入来源为健保费；2013年1月1日起另加征补充保险费，又称为「二代健保」。「二代健保」实施后，民众及投保单位除负担一般保险费外；投保单位及民众符合一定条件时，须计收补充保险费。目前，全民健保财务收支即包括「保险收入」及「保险成本」，分别定义如下：
保险收入＝保险费＋滞纳金＋资金运用净收入＋公益彩券盈余及烟品健康捐分配数＋其他净收入－呆帐提存数－利息费用。
保险成本＝医疗给付费用总额－部分负担－代位求偿及代办部分负担医疗费用－其他非本保险应付之费用＋其他保险成本。
被保险人缴交的保费总额取决于其薪资；但民营部门机构员工负担30%的保费，雇主60%，政府则为10%。保费总额的计算方式是以员工薪资的30%乘以保费费率。而政府为低收入户和荣民提供保费全额补助，荣眷则只需自付30%。因健保实施「总额支付」制度，每年9月设定隔年医疗给付总额上限。据统计，健保开办初期，1996年健保总额为2,200多亿元；而健保保险收支自1998年起即发生短绌，至2007年3月底，累计健保财务收支亦首度出现短绌；2010年起，因调整保险费率，历年保险收支累计自2012年2月开始呈现结余；另2013年起实施二代健保财务新制影响，增加补充保险费及政府应负担健保总经费下限提高至36%的规定，财务逐渐改善；2013年核定的「健保总额」上限为5,531亿元，但当年度的保险收入总额为5,557亿元，保险成本为5,021亿；尚有余绌536亿，历年累积余绌为746亿。
往后3年财务状况尚称稳健，但2016年将健保费率从4.91%降至4.69%后，隔（2017）年财务状况立即逆转，年度核定的「健保总额」为6,545亿元，保险收入总额为5,900亿元，保险成本为5,998亿；虽亏损额度达98亿，但历年累积余绌增加至2,276亿。去年亏损扩大至250亿元，累积至今年底亏损将达500至600亿间。今年核定的「健保总额」为7,140亿台币，首度突破7,000亿整数大关。根据卫生福利部提出的健保总额草案，2020年总额成长率约为3.7%至5.9%，预估「健保总额」可能落在7,419亿元至7,547亿元之间。准此以观，在健保支出扩大，健保收入成长率却远落后健保支出成长率下，亏损将年年上升。另有一项「健保安全准备金」系为了平衡保险财务，从每年度保险收支结余、保险滞纳金及政府开征之烟酒健康福利捐等其他收入所得而来；一旦保险收支发生短绌时，就由本保险安全准备金先行填补。健保署预估，倘明（2020）年的「健保安全准备金」低于1.5个月的健保支出所需，拟将目前4.69%的保费费率调升至5.69%，比去年预估的时间提早一年。令人忧心的是，一旦「健保安全准备金」用罄，而收入又没有增加下，恐有破产危机之虞。
探究健保亏损原因 琳琅满目不一而足
▲人口老化加速，慢性病患者的增多是健保支出最大宗。（示意图／记者屠惠刚摄）
健保亏损原因虽不一而足，究其因，主要缘于人口老化，慢性病患者的增多、医疗资源浪费、药价黑洞及诈领健保费等，兹简述如下：
(一)根据「2018-2019全民健保年报」报告及统计资料可知，人口老化加速，慢性病患者的增多是健保支出最大宗。如近10年内慢性病患者的就医人数逐年增加，从2009年的878万人次增加至去年的1168.6万人次；慢性病费用占率也从39.7%上升至47.3%。据报导，台湾慢性肾脏病患者至少200多万人，而且有超过8万洗肾人口，年花健保300至400亿。另糖尿病患者也有200多万人，一年至少要花费200多亿健保支出。其次，同期间重大伤病有效领证人数(人)由78万3,121人增加为89万9,153人；费用占率也从26.9%上升至27.7%；此外，随着各式新药及新疗法加入健保给付，健保支出不断增加；单是每年药费总额就占了四分之一的健保支付费用。
(二)全民健保系统让就医方便又便宜，常耳闻有人把看病当逛菜市场，错把药品当健康食品；甚至有病人不辞辛劳，一家又一家地挂号排队看病领药，浪费健保资源。而医生重复开药、重复检查，造成资源浪费的情况也相当普遍。
(三)根据健保署数据分析，包括电脑断层、超音波、磁振造影、抽血验心脏酵素与血脂肪、病理切片在内的检查，各项检验的病人数量动辄数百万人次，但其中不少医疗检验却有浪费情形。据估计，重复检查浪费近17亿。
(四)其他健保黑洞：如药价黑洞、诈领健保费虽是健保陈年弊端，至今仍是时有所闻，难以完全遏阻。
据卫生福利部统计，台湾2017年的健保支出共只占国内生产毛额（GDP）的6.4%，远低于国际健保制度典范美国的17.2%；换言之，台湾健保制度着实具有「保费低、给付多、看病无障碍」的特色，备受各国欣羡。君不见，长居大陆或其他海外各国的台湾籍同胞仍不远千里回台看病。足见，台湾健保多具吸引力。但因此衍生的弊端丛生，健保黑洞持续扩大。尤有进者，台湾在2026年将成为超高龄社会，超过65岁人口将逾20%，医疗费用势必水涨船高，大幅增高，财务将无以为继。届时，还是要全民继续买单？笔者非医疗专业，但从庶民观点及财务角度思考，感觉政府仿佛认为，调了保费，亏损就没了？即使是目前规画中的「三代健保」将朝「家户总所得」方向规画，思考角度仍是如何从人民荷包拿钱。
平心而论，台湾健保果实得来不易，需全民共同维护；但要强制性缴交保费也要兼顾公平、合理与正义。笔者以为，与其提高健保费，全民买单；无宁先思考如何节流。除了现行的「总额给付制度」为不少人诟病，应有思考调整的空间外，应极力呼吁全体民众及医界杜绝不必要的浪费、改正大众看病及用药的观念及习惯、鼓励全民运动，提升国民健康；改善环境病因、严控食品安全等。若年老时尚有「莫道桑榆晚，为霞尚满天」之心，「老骥伏枥，志在千里」之志，或许健保财务就能永续稳健。
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