蓝弋丰／美国医疗费用居高不下的原因？
▲美国有许多州近年想推出单一支付者模式的健保体系都无法成功。（图／达志影像／美联社）
●蓝弋丰／专栏作家。
讨论医疗制度时，相对于英国为首的公医体系，往往会以美国为「自由市场」的代表，实际上美国市场一点都不自由，受到层层结构限制，也因而产生许多怪象，包括医疗费用节节高涨，医疗效果却没有相对应的进步，药价问题更成为美国选民最关心的问题之一。
医疗议题也一直是民主党着力的对象，民主党在欧巴马执政时推出欧巴马健保，使得还不到低收入门槛的中下阶层经济崩溃，造成的反作用力，成为川普当选的重要助力之一，如今民主党初选，争论的话题之一仍然围绕欧巴马健保，比登痛斥想要推动「全民健保」的对手不切实际，而对手则坚持欧巴马健保还可以更好。
无论民主党初选对医疗议题如何大乱斗，一个难堪的事实是，2008~2018年，美国人的健康保险保费与医疗支出成长速度是薪资成长的两倍，是通货膨胀率的三倍，2018年美国四口之家医疗保费及开支总计平均7726美元，10年前则仅4617美元，但这还只是医疗支出的一部分，因为还有一大部分保费是雇主支付的，雇主负担的保费平均从10008美元10年来大增到15159美元，激增51%，当雇主负担提升这么多，当然也就吃掉了加薪的幅度。
最尴尬的是，尽管医疗支出提升这么多，医疗的成果，也就是美国人民的各项健康指标，包括平均预期余命、生活品质等等，不仅没有改善，甚至还在恶化。
花了更多钱，却得到更糟糕的结果，显然体系有很大问题，然而到底是什么问题，该如何解决？民主党的欧巴马健保没有解决问题，反而造成中下阶层保费负担激增，而如今健保争议还在继续撕裂民主党，可说民主党反而快要被解决；共和党的川普也拿不出什么好主意，提出干脆从药价较低的加拿大进口，或是想要对涨价的药厂罚款，这两个民粹主张提出后都让产业界傻眼，因为只要20%的美国需求从加拿大进口，加拿大就会无药可用，而且其实在美国，多数学名药还比加拿大便宜。（药价问题）
医疗费用节节高升，医疗成果却倒退噜，根本原因为何？近来美国正闹得不可开交的基因健检诈欺案，或许可一叶知秋，有助于了解整个结构性问题。
基因健检诈欺案
这股基因健检风潮源于医疗界的突破，人类终于将基因图谱完全解码，于是基因分析的新创公司如23&Me兴起，推出彻底检查基因的服务，以利在发病前就先找出遗传相关疾病，提早预防，23&Me收费199美元，纯粹是民间商业市场活动，至此并没有什么不当利用或诈欺的问题。
很不幸的，不肖人士很快想到在美国医疗保险制度下如何以基因健检知名牟利的办法，尤其是欧巴马健保扩大了美国医疗保险（Medicare）涵盖范围，立即成为有心人眼中的肥羊，于是基因健检诈欺大行其道，其诈骗办法是，跟民众吹嘘基因健检，并以免费来取得民众同意，进行根本不必要，或是项目对民众毫无帮助的基因健检，事后向美国医疗保险申请巨额费用，每件申请金额高的可达3万美元，最终医保给付1.2万美元，较低的则有4625.42美元，医保给付2225.17美元。
美国医保给付基因测试的金额，从2015年的每年4.8亿美元，激增到2018年的11亿美元。美国司法单位调查发现近几年来，基因健检诈欺总金额，竟高达10亿美元以上。一开始美国人还没有警觉，反正自己没有付钱，之后开始觉得不对劲，2018年美国医疗监管单位平均每周收到2件基因健检诈欺的报案，如今暴增到每周30件，目前全美各执法机关手上共有300件相关案件正在审理中。
这样的医疗诈骗之所以能成功，完全是利用了医疗保险的存在，医疗保险把正常市场交易的双方直接关系打断，创造出操作空间。诈骗集团若是要民众直接付费，不管再怎么鼓动三寸不烂之舌，也几乎不可能让一般民众付出1.2万美元来进行基因健检，然而，在医疗保险存在下，民众要负担的是「免费」，免费得到健检谁不会答应？于是诈骗集团能够骗取到大量民众配合进行基因健检。
接下来，却对医疗保险申请极高额的给付金额，由于民众的确做了基因健检，因此医疗保险也不能不给付，即使医疗保险大幅删减给付金额，剩下的还是赚，诈骗集团并利用民众并不了解基因健检的项目与成本，从中混水摸鱼。这整个诈骗的设计之所以可行，根源在于付费者与决策者分离。
人类自古设计出市场交易，购买决策者就是付费者，这样的设计是有极重要的根本意义，一旦两者分离，交易行为往往严重失效。不仅医疗市场如此，教育市场也是，台湾许多学子为了待在学校逃避兵役或不想出社会工作，选择故意延后毕业，其根源也是来自于付费者是父母，而决策者是学生，若是需要自行负担学费与生活费用的学生，绝不会选择故意延后毕业。
美国基因健检的案例是有意诈骗，结果造成大量医疗浪费，执法机关还要耗费人力资源去调查，其他情况虽不像这个特例是有意犯罪，但原理也相同，不论是官方或民间的医疗保险，让决策与付费分离的结果，必然造成价格管理决策的能力失败，而导致费用无限制膨胀。
▼美众院之前表决通过新健保法，取代欧巴马健保。（图／路透社）
暴涨的「胰岛素」
从另一个美国热议的问题，可以一窥这个特性如何造成医疗价格激增。美国这波讨论药价的风暴，中心之一在于胰岛素，论者严词批判胰岛素从1990年代一剂25美元，十倍增到如今一剂275美元，甚至超过300美元，导致有许多第一型糖尿病患者因为买不起而故意减量使用或是停用因而暴毙，甚至还有人发起前往加拿大买药专车的作秀事件，这些论者往往以反资反商的言论，声称全都是三大药厂黑心、无良、吃定病患、资本杀人。
这样的民粹论调有本质上的严重错误，事实上，旧款胰岛素并没有涨价，到现在还是25美元，而且在沃尔玛（Walmart）与大多数药品通路无需处方签都买得到，根本不需要到加拿大去买药，所谓胰岛素涨价「药厂杀人」论，其实是拿新款比旧款，张飞打岳飞弄出来的假议题。之所以新款胰岛素会比旧款定价提高，在于药厂反映其对药物动力学日新又新研究的研发成本，新款胰岛素如Apidra、Humalog、NovoLog，就胰岛素效力上，如反对者所言，与旧款并无决定性的差异，但差别在于新款药效快，消退也快，让病患能更精准地控制胰岛素作用时间以配合用餐时间。
把新旧款混为一谈，并且故意不提旧款仍然买得到，危言耸听说成药厂杀人，本质上是操弄民粹的手法，危言耸听者声称涨价是因为药厂吃定病患，如果真是如此，保命的最底线：旧款胰岛素，应该是涨价先锋才对，怎会旧款不涨而是新款涨呢？
撇开这种鼓吹斗争的社会运动主张不谈，问题在于，到底为何新款胰岛素会涨价涨个不停？以礼莱大药厂的Humalog而言，自2009年到2017年，从92.7美元涨到274.7美元，涨到将近3倍，已经研发完成的过去费用，可不会突然增加为3倍，若要计算通货膨胀，美国这8年间也没有3倍的通膨率。
问题出在官方与民间的医疗保险机制使得交易复杂化，首先医疗保险使得消费者实际付出的价格远低于牌价，以280.51美元一剂的胰岛素而言，美国医疗保险保户实际上只要付出部分负担8.5美元，那么其他都是政府支出？并不然，因为医疗保险与药厂之间有谈判采购各种折扣与退款机制，不论是美国医保，或是民间医疗保险都一样，事实上没有保险单位会真的付出高额的牌价。
民间医疗保险希望让保户觉得物超所值，因此要求药厂给予高比例的进价折扣或退款，其结果是，药厂干脆一开始就把药价提高，折扣或退款后刚好是所要的区间，如果这样的高牌价真的是病患付出的，那没有人吃得消，病患将会真的买不起药，而药厂也会失去营收而倒闭，但是由于其实大多数病患并未真正支付牌价，而是只支付部分负担，实际上是由保险公司以及医保以打折价付款，所以这个涨价的作法就行得通。
也就是，造成这个乱象的根源，与造成基因健检诈骗的根源都一样，就是医疗保险本身，医疗保险让病患并非直接支付全数牌价，而让药厂得以用拉高牌价的方式，对抗医疗保险压低给付的压力，结果医疗保险花费大量精力试图压低营运成本，药厂则花费等量的精力来提高价格与谈判，上下交相贼，造成大量资源浪费，但系统还运作得下去，唯一最倒楣的是少数没有医疗保险的人，见到离谱的牌价望之兴叹。
市场终究会自然调节，舆论压力已经让药厂开始改变作法，礼莱推出lispro胰岛素，牌价137.35美元，只有Humalog的约半价。
▲美国处方药的价格节节高升。（图／《ETtoday新闻云》资料照）
然而，美国不仅胰岛素，其他药价也在这个医疗保险系统的扭曲结构下节节高升，2019年上半年有3400款药物涨价，平均涨幅10.5%，是通货膨胀率的5倍。事实上，不只有药价上涨，同样有民间医疗保险给付以及美国医疗福利（Medicaid）涵盖给付的照护机构，即使美国医疗保险（medicare）并不给付，价格也一样飞速飙涨，2005~2010年在美国8个州的调查显示，照护价格5年内成长20%，照护机构最昂贵的纽约，每日入住金额高达302.3美元，最低的德州，也要121.9美元。
台湾自有健保以来，医疗总支出大暴涨，2019年核定健保给付总额突破7000亿元新台币，回想1996年开办之初，健保给付总额仅2229亿元，短短22年间大增为3.2倍，然而台湾人民享受的医疗服务水准却是节节下降，医疗成效与生活品质几无进步反而退步，花了三倍多的钱，却得到更差的效果，到底为何？把决策与付费的连结切断，其结果必然发生惊人的扭曲。
即使不用是医学专家或是财务专家，也很容易了解：午餐有人食量小，50块小吃解决，有人得吃便当，一个便当平价点的卖70块，好一点的卖120块，有人不想吃便当，想上更好的馆子200块，各取所需，各自考量需求与预算决定，如果有一天政府规定午餐通通加入「全民食保」，形同人人都吃吃到饱餐厅，那么一个人就要300~400块，如果还要求吃到饱餐厅要有牛排、龙虾，那就要上千块，出不起这个预算，就只能拿拼装牛排充数。餐费怎能不暴涨，品质怎可能不下降呢？
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