单骥／在大涨健保保费前 政府补上487亿元了吗？
● 单骥／国立中央大学终身荣誉教授、APIAA院士
近日有关全民健保费是否应涨之事，引起很大注意。媒体如《健康2.0》亦以「健保费明年涨定了！费率2案并陈，小家庭负担大」为题报导。
现今，健保是否应涨，相关的争议不少，如《经济日报》10月21日社论是以：「政府在健保上真的已经尽了节流之能事吗？……卫福部在支出面并无大幅改革，竟连对一些开源的建议也看不上眼。」等问题为讨论重点。
政府「挺」健保 实质负担却减少
除此之外，在现今健保费用支出日增，但政府实质的法定负担比例却呈下降现象，而其产生的差额，就要求涨全民的健保保费，且更有甚者，若此例一再重演，将变成一个「惯例」与「恶例」，政府挺健保的承诺也终将不复存在矣。
本文现拟从健保经费收入中，原政府应负担（至少在马政府时期及其之前扁政府都依规定负担），而现今政府实质上却不再充足负担的部分，来论述其现今主张涨全民健保保费的合理性。
▲针对政府有意调涨健保，作者认为，政府应先补足长期未补足的「应负担健保经费」，再谈健保是否调涨。（图／记者吕佳贤摄）
依健保法第3条第1项的明文规定：「政府每年度负担本保险之总经费，不得少于每年度保险经费扣除法定收入后金额之36%。」而目前蔡政府执政后，就力图从上述第3条所述：会计上的「保险经费」及「法定收入」这两个「巧思」入手，来达到政府减少经费负担的责任。
现先简单列出公式，政府应负担健保经费＝〔保险经费－法定收入〕×36%。
就「政府应负担健保经费」而言，现今政府权责单位在计算时，是设法把上述公式里的「保险经费」金额不当地缩小，故可降低政府应负担的金额。举例而言，若健保的经费（在扣除法定收入后）为100亿元，那么，政府就须负担36亿元，且须编列在年度经费预算中。
但若政府设法把上述健保的经费（在扣除法定收入后） 100亿元，不当地降为90亿元时，则依36%的法定比例，那么政府只须负担32.4亿元。如此一来，政府实质的负担比例就悄悄地降为32.4%，即可达成少付3.6亿元的「政策」目标。
全民变相承担政府应付的健保费
然而这政府本来「应付」但现在「少付」的3.6亿元要谁来付呢？原来是由健保安全准备先行填补，等到安全准备用罄之后，就像当今健保的财务窘境，我们的权责机关开始诉求全民涨保费，也就是改由全民来承担。
具体而言，就技术面来说（这或也是绝大多数百姓不清楚的），如何将「保险经费」不当地缩小呢？依健保法第2条第5款「保险经费」是指〔「保险给付支出」＋「应提列安全准备」〕，前者「保险给付支出」是已经既定的事实、难以改变，而后者「应提列安全准备」就很有操作空间，政府就能够设法改变，如何改变呢？
现今，政府试着模糊与健保「安全准备」有关的规定，也就是健保法第76条，把健保法第76条第2项「收支短绌（它是负数）」混淆再代入同条第1项的「收支结余(它是正数)」中，以负数打消正数后，故能有效地减少一大笔总经费。如同上述举例说明的100亿元，而此就能减为90亿元，之后，更能如上述的说明，让政府的法定负担减少3.6亿元，此其「巧思」之一。
由于这部分的技术性大，绝大多数百姓是弄不清楚的，现将政府应负担费用的公式及相关计算上所发生的「巧思」，列于本文的附注中供参考。
上述两个「巧思」中的另一个巧思，就是第3条中「法定收入」的项目再予限缩，特别是法定收入中有关政府应付的部分，如此一来，就更能达到政府少负担的义务（任务）。
▲除了莱猪进口议题，健保也是卫福部长陈时中手上的烫手山芋。（图／记者屠惠刚摄）
另外，权责单位为了减轻政府负担健保法定经费，善用健保法施行细则第45条新增了第1项第2款「其他法律规定」之补助款项；在此一修正之下，如：「原住民健保费、65岁以上离岛地区居民健保费、中低收入户健保费、70岁以上中低收入户老人健保费、中重度身心障碍者健保费、中低收入户18岁以下儿少健保费，以及受雇者育婴留职停薪期间政府补助原由雇主负担之保险费」等7项，这些原由政府补助的保险费，自民国105年之后，则依新修定的「细则」规定，均可列入政府「已负担保险费」，政府可不再依往例负担，故能顺利达成实质减轻政府负担的政策目的。
换言之，若上述这些原行之多年，应回归所属社会福利或救助制度之预算来支付其健保保费，假设合计为2亿元时，现依「新」实行细则规定，则将进一步下修政府负担的健保经费，以上述例子来说（每100亿元的健保经费），政府实际承担健保经费将再降为30.4亿元（即32.4再减2亿元，故可再降为30.4亿元）。
由上述的说明可知，近年权责单位未依健保法规订定，计算政府应负担健保经费，其不足款如滚雪球般逐年扩大，严重影响健保财务健全，同时也将加速促使110年安全准备余额降至0.4个月，产生调涨健保费率的巨大压力。
补足应付款项 就无须调涨健保
陈时中部长在今年11月23日回答民进党立委林楚茵质询时表示：「主计处自104年起已逐年编列经费，补足新台币600多亿元的缺口」。其实根据目前已可查证的资料是，当年，行政院主计总处不当引用健保法第78条来计算「政府应负担健保经费法定下限」，也是未遵循健保法第76条「第1项」规定来计算102年度及103年度之政府负担经费，经建议修正后，马政府从善如流，即于104年度预算中，拨补102年度差额192.57亿元及103年度差额297.36亿元，共计拨补差额489.93亿元（约490亿）。
▲卫福部健保署外观。（图／记者吕佳贤摄）
此外，属于健保法施行细则修正案所衍生的经费问题，由于104年12月15日修正案的第45条条文，不当溯及自104年1月1日施行，已违反「不溯及既往」之法律原则，因此105年12月23日修正该施行细则，改为自105年1月1日起施行；借此重新依该施行细则计算104年政府应负担健保经费法定下限（36%）的不足款时，已经修正并且拨补马政府时期于104年度的差额116.01亿元。
故上述陈部长所说的600亿元缺口，应是指马政府时期的490亿元再加上116亿元；而属于蔡政府时期的不足款，仍尚未拨补，若有误，也请权责单位指正。
依健保付费者委员之估算，蔡政府于105至108年期间，政府实质负担健保经费，未达健保法第3条规定的36%的部分，现今累计短缺约为487亿元。
现今，若我们重新计算全民健保保险费率，如果把上述自民国105年开始新设的两个「巧思」给关闭，要求政府，老老实实地依全民健保原本行之多年的办法来提拨全民健保的经费时，则依健保付费者委员共十三个劳、资团体（如工总、商总、全国渔会及农会、全产总等团体）的估算，民国110年的安全准备将可再提升至2.3至2.5个月，如此一来，费率仍然适足，是没有必要再要求涨全民每月的健保费率了。
【注解】
我们可以进一步列出公式，再说明如下：
(1)政府应负担健保经费＝〔保险给付支出＋应提列安全准备－法定收入〕×36%
而上述「应提列安全准备」的来源，是明定在健保法第76条第1项，共有「1.收支之结余、2.滞纳金、3.安全准备运用收益、4.烟、酒健康福利捐、5.其他收入等5款内容」(加项)。
(2)相对地，在同条第2项规范「安全准备」的用途在填补「收支短绌」(减项)。
(3)健保法第76条「第1项」与「第2项」加减项是分别列示，各自区隔、不能被混淆。
(4)另值得注意的是：
计算政府应负担健保经费的「应提列安全准备」≠「安全准备」，
计算政府应负担健保经费的「收支结余」≠「收支短绌」。
(5)若是把上述两个原则混淆后，就变成现今：
政府把健保法第76条第2项「收支短绌(它是负数)」混淆再代入同条第1项的「收支结余(它是正数)」中，故能有效地打消一大笔总经费(如同上述举例说明的100亿元减90亿元后的「10亿元」，之后，就能如上述的说明，让政府的法定负担减少3.6亿元)，此其「巧思」矣。
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