健康新视界》血小板低下怎会是血栓？（潘怀宗）

国内首例30多岁男子因施打AZ疫苗引起血栓，他朋友在网路发文，指他还自费70万打免疫球蛋白，桃园市卫生局表示，将协助申请药害救济（示意图，非该个案）。（本报资料照）

由新冠病毒所引起的新冠肺炎(COVID-19)疫情持续延烧，台湾致死率达2.4%(美国1.78%、日本1.77%、全球平均2.16%)，民众期待施打疫苗来解除危机。6月2日疫情指挥中心在记者会中指出，台湾出现首位因接种牛津疫苗后，引发血栓的病例，该名30多岁男性病患是在5月12日接种第一剂牛津疫苗，10天后，也就是5月22日起，出现微烧、持续头痛、腹痛等症状，前往林口长庚医院急诊就医抽血检查后，发现血小板低下，凝血参数异常升高等，男子一度病危，还好医疗团队施以注射免疫球蛋白等治疗后，恢复良好，已于6月1日出院。根据欧洲和美国的报告，民众在注射重组腺病毒疫苗后（不论牛津疫苗或娇生疫苗)，均有发现罕见的静脉血栓的病例，同时合并血小板低下，目前医学界称之为「血栓并血小板低下症候群」，缩写成TTS (Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome)。

有民众来电询问，当血小板数目低下时，不是应该流血不止吗?怎么会是血栓呢? 非常佩服，这位民众显然有认真思考过。首先，简述一下凝血机制，当我们的血管有伤口或血管壁内皮细胞破损后，就会引发凝血反应来修补防漏，这时候许多凝血因子、血小板以及凝血酶(Thrombin)都会被活化起来，同时会促使纤维蛋白(Fibrin)的生成，最后形成栓子(Fibrin Clot)。如果是血管破裂，栓子可以堵住破裂处使血液不再外流，但如果是在血管内生成太多，就会引发栓塞。

一般引起血小板过低的因素很多，不过，大致可归纳为制造不足(骨髓问题)或破坏过度(免疫问题)，像这种因为注射疫苗而引起的血小板低下，当然就属于是免疫问题。

目前认为是有三项因素叠加在一起，才诱发了极其罕见的TTS免疫反应。第一个因素是，一剂牛津疫苗里面含有五百亿个(5 X 1010 )腺病毒颗粒，这些都是携带着新冠刺突蛋白的药厂特制病毒，成人血液量为5000 CC，如果全部吸收进入血液，这时候全身循环的血液中就含有高达107/ml的病毒浓度，当血液中存在着这么高且带着新冠刺突蛋白的腺病毒在血液中流动，恐启动TTS免疫反应。而信使核糖核酸疫苗(mRNA；莫得纳或辉瑞)只有打入制造蓝图(信使)，没有打入病毒，所以就不会有此情形。

第二个因素是，高浓度的腺病毒顺着血流，可以感染身体远端的上皮细胞、内皮细胞、和纤维母细胞等等，然后在大量制造腺病毒子子孙孙时(药厂说这些腺病毒有复制缺陷)，由于意外的基因突变，产生脱离腺病毒的独立新冠刺突蛋白(英文称之为Soluble)进入到血液循环中，这些逃跑出来的独立新冠刺突蛋白(没有黏在腺病毒身上喔!)，也恐引起TTS免疫反应。信使核糖核酸疫苗也不会有这种情形。

第三个因素是，这个人身体内早就存在有和新冠刺突蛋白可以交叉反应的一般冠状病毒IgG抗体(anti-CoVs IgG)。

经过上述的解释，我们就可以了解为甚么这种TTS的不良案例如此罕见(约百万分之6~10)，因为三个因素必须同时存在，也就是说要有独立的新冠刺突蛋白跑到血液里面来、又要有带着新冠刺突蛋白的病毒在血液中有极高浓度、更要有和新冠刺突蛋白交叉反应的IgG抗体。

当「一般冠状病毒IgG抗体」和「新冠刺突蛋白」瞬间结合成免疫复合体后，还必须被大量活化，这时候，除了会破坏血小板外(血小板数目降低)，同时也会活化整个凝血机制(包括活化血小板)，接着就可能会产生血栓(机率约为20~50%)。而我们所看到的血小板数目降低，除了被破坏外，一部分原因也是因为凝血机制启动，血小板被消耗掉了的缘故。这就是为什么当血小板数目降低时，却是产生血栓，而不是流血不止的解释。

在人类的经验中，当这种免疫性的血小板数目降低时，出血的情形并不常见，所以并不需要补充血小板，甚至要避免补充血小板，因为此举可能会加重血栓的症状。但仍应注意可能的出血。当静脉注射高剂量免疫球蛋白后，除了可以阻止上述免疫复合体的形成，进而降低活化血小板形成血栓外，同时又可以让血小板不再被破坏、被消耗，有助于提升血小板数值，一举数得。这就是上面那位30多岁男性，在医疗团队施以注射免疫球蛋白等治疗后，恢复良好的理由之一。希望这样的解释与说明，能让大家对基础医学又有更深一层的了解与认识。(作者为阳明大学兼任教授，佛光大学讲座教授)

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