退化性膝关节炎的健康管理 专家告诉你5个秘笈

膝盖身体中很薄弱的部位。(示意图/记者李佳蓉摄)

文/林启祯

随着卫生条件改善、健康管理进步与医疗水准提升,人类的平均寿命不断地攀升。根据世界卫生组织(WHO)发布的《2014世界卫生统计》,2012年出生的女性平均预期寿命是73岁,男性是68岁,与1990年相比整整提高了6岁,显示人类越来越长寿。内部政也从2014年公布的「第十次(民国98年—100年)国民生命表」,估计国人的平均寿命是79岁,其中女性是82岁,男性是76岁,在世界223个国家中长寿排名第38名。

又内政部2014年8月的户口统计资料显示,国内65岁以上的老年人口占总人口的11.81%,即每6.2个青壮人口需扶养1个老年人口。但因高龄化与少子化的加乘影响,预估到民国150年,会是每1.2个青壮人口就要扶养1个老年人口。

长寿是好事,但是独立生活能力下降与生命品质变差就不美了,其中运动与行动的功能好坏是决定银发族幸福与否最重要的议题。而其影响因素中,年龄并非唯一的考量,举凡性别、基因与环境、身体质量指数、职业与伤害、过劳与健康管理等都会影响退化的速度与整体表现。至于退化的组织,则包括骨骼骨质疏松)、关节关节炎)、肌肉(萎缩)、软组织(僵硬)、血液循环(不良)、视觉(模糊)、神经反应(本体感觉迟钝与反射变慢)、脑部功能(无法认知环境危险与平衡感变差)等。

本文的讨论着重于退化性膝关节炎。根据95年全民健保统计,台湾地区至少有两百多万人为关节病变所苦,而膝关节障碍患者就有92,581人(占3.38%)。另分析2000年的健保总医疗费用项目,可发现约有一万多人接受人工膝关节置换手术,全年健保支出共26.3亿元,是住院医疗费用支出的第二名,可见耗费的社会成本的确非常可观。因此,提高全民对退化性膝关节炎的认识,建立健康管理的正确观念与生活调整,以减缓退化的速度并减轻症状程度,对提升个人生命品质与节约社会成本都是很有意义的议题。

膝关节的成长与退化

正常的膝关节从儿时起会随运动训练与身体需求而逐步成长,如果没有疾病与伤害的影响,关节软骨约20岁时会达到最大的强度,带动膝关节的肌肉约在30岁达到颠峰,但骨头的颠峰则约在35岁时才会达到。颠峰以后的组织如果不能维持,则会逐渐退步,这就是退化性关节炎的开始。

膝关节退化的部位有3处,包括内、外侧股胫关节与髌股关节,依磨损不同各处会有不同程度的退化,对于身体外形的改变与活动功能的影响也各有差异。膝关节退化的组织变化包括软骨本身失去弹性,且因为磨损而逐渐变薄,使得关节间隙变小,如果内外侧退化程度不同,就会造成O或X型的畸形腿。另关节液的新陈代谢与润滑效果也会渐渐变差,严重时还会合并发炎,造成关节肿胀及疼痛。另由于软骨下方的骨头受力增加,为了减压,骨头会向外增长以扩大接触面积,骨刺便因此而生。

又因负重的力量直接作用到软骨下方的骨头,使其发炎、变性、硬化、坏死,甚至产生囊状空洞。这些退化症状会使得患者外形变化,活动能力下降,也会感觉疼痛不适。门诊中曾有位中年病人,在激烈篮球赛后膝关节疼痛跛行无法上下楼梯,他原以为只是半月软骨受伤或绉壁症候群,结果核磁共振(MRI)显示其内侧关节软骨已严重磨损,且软骨下的骨头也已发炎。

膝关节退化的程度可依严重度来分级,也可依急慢性来区分。患者的症状若是处于早期或急性期,通常会因适度休息后便有所改善,若被误诊为一般伤害,没能及时进行健康管理,等到症状严重时才求医,这时所能提供的医疗处置就很有限了。这就是台湾人工膝关节置换手术居高不下的主因

临床治疗指引

美国骨科医学会在2013年依实证医学的证据力强度,提出了膝关节退化的临床治疗指引,其范围涵盖生活、药物、处置、手术治疗等项目,内容包括建议与不建议的区分,可以做为国人保健的参考。

一、高度确认的临床治疗指引是基于有高证据力的研究:1.建议有症状的膝关节退化病人应从事健康管理计划,包括肌力训练、轻度有氧运动、神经肌肉训练及遵循健康运动准则。2.不建议接受针灸治疗。3.不建议使用葡萄糖胺或软骨素。4.建议使用消炎镇痛药或止痛药来减轻发炎疼痛。5.不建议使用关节内注射玻尿酸做为处置治疗。6.不建议以关节镜冲洗或清创做为手术治疗。

上述1、4的指引与一般医病的认知相同,但2、3、5、6却与民众认知大相迳庭。那些不被实证医学所建议的治疗项目为什么会成为部分民众的最爱?追根究柢都是媒体广告惹的祸,但其宣传效果却远胜于骨科医师苦口婆心的说服力。

二、中度确认的临床治疗指引是基于有中证据力的研究结论:1.建议轻度肥胖(BMI≧25)的病人减重。2.不建议穿垫高足底外侧的足弓垫。3.不建议以针头引流关节液。

三、因证据力不足,目前尚未有定论或低度确认的治疗指引:1.使用以仪器辅助或徒手方式进行的物理治疗复健。2.使用目的为导引膝关节受力到关节外侧的护膝。3.使用普拿疼、鸦片类药物或止痛贴片。4.使用关节内注射生长因子高浓度血小板血浆。5.使用关节镜清除部分因退化磨损破裂的半月软骨。

属于低度确认证据力的这一类,还包括过去曾被骨科医师采用但近年来认为尚待深入检验的近端胫骨切骨手术。

然而,这些治疗指引是否会有盲点?答案是肯定的。因为从医学的发展来看,不同时代的研究成果的确会影响当代的医学信念,这就是典范转移(paradigm shift)。这个名词最早出现于美国科学史及科学哲学家汤玛斯‧孔恩(Thomas Samuel Kuhn) 的 《科学革命的结构》(The Structure of Scientific Revolutions, 1962)里,用以描述在科学范畴中,一种理论从基本的假设就做了根本的改变。这种现象后来也用于描述各种学科的巨大转变。

因此曾被媒体推崇为《小药丸大奇迹》的维骨力(即葡萄糖胺),早期虽有论文报告其有助于减轻症状的效果,但基于它们多是同一药厂所赞助的研究,再加上后来的临床双盲研究并没有得到类似的疗效,因此才会出乎国人意料之外地不被美国骨科医学会所建议。

最近跃身为一些医院蓝海策略的高浓度血小板血浆疗法,已成为台湾民众的新宠。这技术是抽取病患的血液经过离心处理后,把分离出来的血小板浓缩液及若干重要细胞成分打入患者的膝关节内。

它的理论基础是推估血小板浓缩液因为含有较高剂量的生长因子,所以有促进人体组织修复及再生的功效,包括促进软骨细胞及干细胞增生、增强软骨细胞的活性,与刺激软骨细胞制造软骨组织间质的重要成分糖蛋白及第二型胶原蛋白、刺激干细胞移行并分化成软骨细胞、抑制会导致软骨组织分解的细胞激素、抑制关节腔的发炎反应等。

但建议这疗法的研究论文都有以下的共通缺点,即追踪时间过短(半年~一年)、缺少对照组、只以病患的主观感受评估治疗效果、并无影像或组织切片等客观的证据,因此这疗法仍归类在「尚未有结论」之列。即使如此,台湾民众仍趋之若鹜,造成了恪遵实证治疗指引的医师与病患间的紧张关系。另外的盲点是,不被推荐的治疗是否对每个人都没有效果?如果采用混合治疗法后成效是否不同?会加成或抵销?这也是许多医师与病人会产生不同见解的主因。

▼即使是温和的运动,也有潜在的运动伤害。(图/达志影像)

健康管理秘笈

根据作者超过30年的临床经验,与长期观察各种治疗的病情表现,深深认为退化性膝关节炎的治疗,必须始于对这个疾病的整体认知与提早警觉,才能建立完整的健康管理观念。因此列出以下几个综合了文献探讨与临床经验所得的健康管理秘笈:

一、要了解导致老化的关键因素,避免因代谢症候群提早发生或因受伤与疾病导致次发性退化性关节炎。千万不要以为老当益壮而过度运动,也不要误信夸大的青春之泉而忽略了自己该有的努力,更不要变成台湾阿信为家务过劳或甚至以操劳当做运动。

二、利用活动来维持好的体适能,并避免发生跌倒、骨折、关节疼痛、活动力下降及健康状态变差的现象。尤其在银发族群跌倒造成骨折的致死率比癌症还高,因此保密(骨头密度)防跌很重要,而防跌更重于保密。目前各大医院都有防跌门诊,提供了许多实用的防跌秘笈,值得咨商参考。

三、清楚不同工作及休闲运动所致的新陈代谢情形,并了解各种运动对身体不同组织的好坏处,以找到最适合自己的运动处方。例如为了增加骨质密度必须有运动强度(如打篮球),但须谨记冲撞并不利于软骨。又为了维持软骨必须做温和运动(如慢跑游泳),却不见得有助骨质密度。提升体适能与心肺功能的同时,也应该定期做体检与生理监测,以避免过度疲劳而猝死。柔软拉筋、肌力训练、有氧运动、本体感觉与动静态平衡训练可以在许多活动(如太极运动或瑜珈)中达成,但是切记即使是温和的运动,也有潜在的运动伤害。

四、保护与保养并重,保护是不要做超过体能可负担的事,如年终大扫除或搬重物。日常生活对膝关节挑战较大的事也要避免,例如爬楼梯、弯腰,蹲跪或走站太久等。保养是要懂得保养之道,例如热敷、按摩、伸展或拉筋等。尤其早起在床上伸展几分钟再起床,坐久后在椅子伸屈膝盖数十下再站起来,这些都是很正确的保养概念。

五、如果需要进行医疗,应该与专业医师(包括风湿免疫、复健与骨科)查证疗法是否合乎临床指引,并且加上自己的判断。因为单纯资讯并无法判断病情程度,另不同专业医师可能有不同的见解,各种治疗的成效也须自己评估。

医学是科学也是艺术,是知识也是智慧,有通则也有例外,退化性膝关节炎的治疗就是个最好的例子。退化性膝关节炎并不是唯一会老化的骨骼关节组织,更不是全身唯一的老化器官,因此退化性膝关节炎必须与其他的退化性疾病一起整合思考,并依照需求订出最佳的治疗规画。

健康管理或骨科秘笈并不是提供退化性膝关节炎治疗该怎么做的标准答案,而是在准则中自己思考出最佳的选择,以治疗若干病情、减缓大部分症状并经常得到宽慰(To cure some, to relieve often and to comfort always),这才是医学科学化的专业素养。

作者林启祯,成功大学成大医学中心骨科部。本文刊登于《科学发展》2016年2月、518期,以及《科技大观园-科技部》网站,经作者同意授权全文转载。